enfermeria

REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LAFUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA
DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN
DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

N° de Control: ___________Fecha:____/____/________

ACTA DE CULMINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:
APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

TELEFONO

CARRERA

SEMESTRE

2. Datosdel Tutor Académico:

APELLIDOS Y NOMBRES

C.I.

CARGO

TELÉFONO

3. Datos del Tutor Comunitario:

APELLIDOS Y NOMBRES

C.I.

COMUNIDAD/INSTITUCIÓN

TELÉFONO

4. Denominación delProyecto:

Pág.1/4
Dirección Nacional de Extensión
División de Servicio Comunitario

Formato: SC.5

REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
MINISTERIODEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓNCIUDADANA
DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN
DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

N° de Control: ___________

Fecha:____/____/________

6. Cuadro de Autoevaluación del Prestador del Servicio Comunitario:Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES
NOMBRES

RESPONSABILIDAD
Y HONESTIDAD

COMPROMISO
CON EL
PROYECTO

PROACTIVIDAD

APLICACIÓN DE
SUS
CONOCIMIENTOSINTERACCIÓN
CON LA
COMUNIDAD

TOTAL
PUNTUACIÓN

PROACTIVIDAD

APLICACIÓN DE
SUS
CONOCIMIENTOS

INTERACCIÓN
CON LA
COMUNIDAD

TOTAL
PUNTUACIÓN

PROACTIVIDAD

APLICACIÓN DE
SUSCONOCIMIENTOS

INTERACCIÓN
CON LA
COMUNIDAD

TOTAL
PUNTUACIÓN

7. Cuadro de Evaluación Final por el Tutor Académico:
Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES...