Enfermeria

EXPEDIENTE CLINICO
DEFINICION: 
Es un instrumento escrito que contiene  antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo de salud.
OBJETIVOS:
·         La finalidad básica del expediente clínico es tener a manodocumentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente:
·         Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería.
·         Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados.
·         Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidencialesque no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.
·         Sirve como material de investigación.
·         La información contenida en el expediente sirve como complemento valioso para la educación del personal.
·         Es un documento que sirve como información estadística
·         Tiene como finalidad tener una constancia de tratamiento administrado al paciente yuna comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.
CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL EXPEDIENTE:
·         Precisión: se deben registrar los datos con precisión y exactitud, se deben anotar las horas después de haber administrado los medicamentos, nunca antes. Las observaciones deben ser veraces y específicas ya que el expediente esun documento legal y no se admiten borrones. Todas las hojas del expediente deben estar debidamente rotuladas con los datos completos del paciente.
·         Brevedad: todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades
·         Legibilidad: la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada anotación se debe firmar y esta figurar la inicialdel nombre y todo el apellido y su cargo con tinta del color del turno asignado.
HISTORIA CLINICA O MEDICA:
Los registros generalmente tienen siete componentes:
1.      Hoja de control de signos vitales
2.      Hoja de prescripción o indicaciones del médico
3.      Hoja de historia Clínica
4.      Hoja de Evolución médica5.      Hoja de exámenes de laboratorio y otros exámenes
6.      Hoja de anotaciones de enfermería
7.      Hoja de Ingreso y Egreso
8.      Hoja de Idenfitificación
Hojas Anexas:
1.      Hoja de reporte operatorio
2.      Hoja de balance hídrico




Anamnesis
En enfermería y medicina, la anamnesis es el término médico empleado en losconocimientos y habilidades de la Semiología clínica, para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al enfermero/a o médico durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica.
La anamnesis es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimentaen su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica. Es un historial médico que puede proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades.
Además de la anamnesis, el enfermero/a o el médico puede recabar información mediante otros métodos, como la exploración física o examen físico, y análisis clínico.
Dato
Datos deidentificación: nombres y apellidos completos, ID, edad, sexo, raza, ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información, religión y teléfono.
Motivo de Consulta: palabras textuales de la persona que consulta.
Enfermedad Actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos que se está realizando.
Antecedentes...