enfermeria

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO DE TRUJILLO
FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD
Escuela Profesional de Enfermería


FUNDAMENTAL 1

STEPHANIE ISABEL SILVA JUÁREZ


I CICLO
TRUJILLO - NOVIEMBRE 2013


DATOS GENERALES
Nombre: M.C.F
Edad: 29 años
Grado de instrucción: secundaria completa
Domicilio: Moche-Trujillo
Lugar de admisión: Emergencia- unidad de traumatología cirugía devarones “hospital belén”
Forma de llegada: camilla
Fuente de información: usuario-esposa-historia clinica
Ocupación: cobrador de ómnibus

PERFIL DEL USUARIO
Motivo de consulta: Amputación del antebrazo derecho por accidente de transito
Reencuentro cronológico: El paciente refiere que el 12 de octubre a las 7:00pm se encontraba de viaje que se dirigía a Virú - Trujillo y chocó contra untráiler, ocasionándole múltiples cortusiones y amputación traumática en el antebrazo derecho, refiere no haber perdido conocimiento, es llevado al hospital de viru y de ahí lo transfirieron al hospital belén donde se le transfunde 2 PG + 2 unidades de plaquetas + 2 unidades de plasma, se estabiliza al paciente para su hospitalización de unidad de traumatología cirugía de varones B.
Estado actual:Paciente de 29 años orientado en persona, tiempo y espacio en regular estado general, ambulando con leve dolor a nivel del MSD (muñón), con dieta completa, lesión de hematomas a nivel del tórax derecho, pierna y muslo derecho e izquierdo 3-4 cm de diámetro en preparación pre operatorio para la remodelación de muñón+ limpieza quirúrgica.

Pa. 120/80 mmhg, Fc.= 118x´,R= 19 x´, T= 37°cTRATAMIENTO
PLAN: Remodelación de muñón+ limpieza quirúrgica
Metamizol 2gr c/8h E.V
Pantoprazol 20 gr c/ 24h V.O
Cefazolina 1gr c/ 6h E.V
Clinodamicina 600mg (1) c/8h E.V
Tramadol 100mg c/8h E.V


LABORATORIO



PACIENTE NORMAL

TMP.PROTROM. 13,1Seg11-13,5 Seg

NEUTROFILOS 81% 40- 60%

GLICEMIA 97mg/dl 70-99 mg/dl

HEMOGLOBINA 11,111,7- 16,3

HEMATOCRITO 34% 33,4-44,4

LEUCOCITOS 15, 380  4,5 a 10 milPLAQUETAS 239,000 150,000-400,000

GLUCOSA 94 mg/dl 70-110 mg/dl

UREA 51 mg/dl10-51mg/dl

CREATININA 1,0 mg/ dl 0,5- 1,2 mg/dl





VALORIZACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
PATRON PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD:
Paciente adulto joven de sexo masculino, refiere haber tenido ninguna enfermedad crónica, pero no haber tenido variasintervenciones quirúrgicas en el pasado. Menciona no tener alergias a ningún alimento o fármaco. No tiene hábito de consumo de alcohol, tabaco o drogas y su dieta es rica en carbohidratos. Se le observa en buen estado de higiene.
PATRON ROL – RELACIONES:
Paciente comerciante, conviviente vive con su pareja, y su suegra. Tiene una buena relación y comunicación con ellos. Su familia depende de él....