enfermeria

Ficha de identificación.
Fecha 25-11-13
Nombre: L.L Roció Sexo: Femenino Edad: 40 años Servicio de procedencia: urgencias Fecha de ingreso 14-11-13 Dias de stancia:11 Diagnostico medico de ingreso: CIRROSIS BILIAR PREMATURA+ NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA+ CHOQUE SÉPTICO.
Historia clínica de enfermería.
Antecedentes no patológicos.
Estado civil: casado. Escolaridad: secundariaOcupación: el hogar. Lugar de nacimiento: Xalapa Veracruz. Lugar donde radica: Distrito Federal.
Hábitos higiénicos: adecuados, baño y cambio de ropa diría, aseo dental dos veces al dia. Ambiente físico: habita en casa propia, sin hacinamiento ni promiscuidad, zoonosis positiva con canino; en medio urbano, cuenta con agua potable en casa, drenaje, luz eléctrica, línea telefónica, sistema hidráulico,gas. Servicios de salud: ninguno. Recursos económicos: bajos. Dinámica social: vive con esposo e hija, no es principal proveedor.
Antecedentes heredo familiares.
Abuelo materno portador de HAS vive.
Abuela materna portadoras de cáncer cervico uterino finada.
Padre portador de HAS+ Marcaposos vivo.
Madre hipotiroidea + HAS, vive.
Tío materno por CA de colon
Antecedentes patológicos.Enfermedades de la infancia: varicela a los 20 años. Alergias: metronidazol. Enfermedades crónico-degenerativas: DM. Toxicomanías: tabaquismo positivo. Cirugías: 3 cesáreas, colecistectomía abierta (2007), salpingoplastia. Traumatismos: negados.
Transfuncionales: positivo.
Antecedentes ginecobstetricos.
Menarca: 14 años. Ciclo: regular: 24*5. FUM: hace tres meses. IVSA: 17 años. NPS:2 G:4 P:1 (DEP)MPF: Diu ETS: negadas.

Valoració céfalo-caudal.
FC
FR
T/A
PAM
PVC
SpO2
TEM
PESO
TALLA
IMC
SCT
70
18
100/50
63
11
93%
36.5
78KG
177CM
46
1.8

Se trata de la señora Roció de 40 años de edad la cual se encuentra con un glasgow de 13/15 puntos, se encuentra en posición fowler.
Piel
La piel se encuentra con coloración ictérica generalizada, seca, turgente con buenaelasticidad además que la temperatura de los tegumentos es adecuada; la mucosa oral se encuentra en estado adecuado de hidratación. A la exploración se encuentra UPP GII en zona sacra de aproximadamente de cinco centímetros la cual se encuentra cubierta pon parche hidrocoliode y micropore.
Cabeza y cuello
La cabeza se encuentra con adecuado tamaño y forma, no se detectan segmentos inestables nicrepitantes. El cabello se encuentra seco, los tegumentos del rostro se observan con pigmentación ictérica; cejas implantada adecuadamente, parpados no presenta ninguna lesión, a nivel ocular se aprecia esclerótica ictérica sin presciencia de irritación, pupilas se observan uniformes con reflecto fotomotor presente. Nariz sin alteración en tabique nasal, con Oxígeno suplementario con puntas nasales3lts por min. La cavidad oral se presenta sin lesiones , mucosas oral con adecuado estado de hidratación. No hay presencia de distención venosa yugular ni de desviación traqueal, no se palpa adenomegalias. En región yugular derecha encontramos instalado un catéter venosos central tipo Arrow calibre 7F de dos lúmenes el cual se encuentra funcional, conectado en su lumen proximal APVC, y en sulumen distal A sol de base fisiológica al 0.9% de 1000ml a 4 ml por hora, albumina humana 10% 50ml a 6.5ml por hora.
Tórax
El tórax se encuentra simétrico, brevilineo con movimientos sincrónicos de aplexion y anplexacion, no se presenta segmentos inestables, se observan tiro intercostal. La piel se encuentra deshidratada. Con monitoreo cardiaco continuo, en ritmo sinusal y con tendencia a lahipotensión. Los campos pulmonares se auscultan con estertores de predominio basal bilateral, los ruidos cardiacos se auscultan rítmicos con adecuada intensidad sin presencia de sonidos agregados. A lo referente al tórax posterior la columna se encuentra alineada con adecuada expansión torácica.
Abdomen y genitales externos
A la inspección el abdomen se encuentra distendido, a la auscultación se...