Enfermeria

1. DATOS INFORMATIVOS
NOMBRE DEL PACIENTE-USUARIO: Troya Jorge
EDAD: 56 Años GÉNERO: Masculino
H.CL: CAMA: 6
ESTADO CIVIL: casado SERVICIO: Gastroenterología
OCUPACIÓN: JornaleroINSTRUCCIÓN: Primaria.
DIAGNOSTICO CLINICO: Masa Abdominal en Estudio.
FECHA ACTUAL: 2012-10-18
RESPONSABLE: Verónica Guamán

OBJETIVOS GENERALES:

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
VALORACIONPaciente masculino de 56 años nacido en Quito residente en el sector de San José de Minas, casado, tiene nueve hijos vivos y refiere que dos ya fallecieron. El Pte. Manifiesta que tiene una buena relaciónafectiva con sus hijos vive en el sector San José de Minas y trabaja de jornalero en una hacienda. Cursó estudios primarios y le gusta mucho pasar en su finca. El paciente manifiesta que en su niñezse había rodado de una montaña y que por eso no escucha bien con su oído derecho. También dice que en la hacienda donde trabaja toma alcohol con sus compañeros de trabajo y que hace años tiene eldolor abdominal a nivel del hipocondrio derecho. Manifiesta que se había hecho atender en el centro de salud de San José de Minas y que ahí el medico le había mandado a realizar una serie de exámenes(radiografías exámenes de sangre) y le habían dicho que tiene una inflamación en el hígado y también le habían mandado a tomar medicación. El paciente fue ingresado por urgencias a las 9:00 de la nochepor presentar un abdomen ascítico.
SITUACION ACTUAL
Actualmente, el paciente se encuentra en el área de gastroenterología, con diagnostico de masa abdominal en estudio, Pte. orientado en tiempo,espacio y persona, colaborador, presenta una piel tibia turgente fascies semi pálidas, cabeza normo cefálica, presenta cierto grado de alopecia, ojos conjuntivas normo reactivas oídos con cerumen ehipoacusia de oído derecho, boca presenta prótesis dentales mucosas orales semi húmedas cuello normal no doloroso, tórax simétrico expansibilidad conservada Murmullo vesicular normal en ambos campos...