Enfermeria

Caso Clínico

Mujer de 29 años, portadora de infección porVIH, diagnosticada en 1995, que al momento desu complicación estaba en etapa C3 de la clasifi-cación CDC, con recuento de CD4 de 96 cél/mm3y carga viral de 3.500.000 copias/ml. Tenía losantecedentes de neumonías a repetición y sinusi-tis frecuentes, histerectomía por Ca cervicoute-rino, con recidiva in situ (NIE III) y lúes. Enmayo delaño 2000 inició terapia anti retroviral(TARV) con zidovudina + lamivudina (Combivir®)y nevirapina, esquema que fue modificado envarias oportunidades por fracaso y mala adhe-rencia. Finalmente se encontraba con TARV derescate con indinavir, ritonavir, D4T y DDI.

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346Refería además episodios de rinorrea purulenta,obstrucción nasal, anemia y cefalea, con unadata mayor a un año.En julio del2002 fue rehospitalizada por uncuadro de aproximadamente dos semanas de evo-lución, caracterizado por odinofagia, tos con ex-pectoración mucopurulenta, fiebre hasta 40º C yrinorrea purulenta a lo que se agregó disnea losúltimos días. Había recibido en forma ambulatoriapenicilina sódica 1 millón UI cada 12 horas du-rante 4 días, sin notar alivio de sus molestias, porlo que se decidió suinternación. Al ingreso seconstató fiebre de 38º C, P. arterial 100/60 mmHg, pulso 114/min y polipnea leve. Al examenpulmonar se describió signología bronquial hú-meda y sibilancias en ambos campos pulmonares.Los exámenes de laboratorio mostraban pH 7,40,pO286 mmHg, saturación 96,7%, glicemia 82mg/dl, nitrógeno ureico 7,0 mg/dl, creatininemia0,94 mg/dl, hematocrito 29%, recuento deleucocitos 5.800/mm3y VHS130 mm/h. Se plan-teó el diagnóstico de neumonía indicándoseleceftriaxona 1 gr cada 12 horas iv más cotrimoxazoloral 800 mg cada 8 horas. La fiebre se extinguióy la expectoración se aclaró, apareciendo sinembargo, cefalea frontal intensa y compromisodoloroso maxilar bilateral, mayor a derecha. Enuna fibrobroncoscopia se tomó muestras parabúsqueda de virus respiratorios y Pneumocystisjiroveci porIFD, baciloscopia y tinción paraNocardia sp, las que fueron informadas comonegativas; además se realizó examen directo ycultivo de hongos. Evaluada por Otorrinólogo sedetectó una perforación septal moderada, bordescon costras hemáticas negruscas y una mucosasangrante. Existía además una candidiasis oral,no se observó rinorrea, masas palpables ni des-carga posterior. Se efectuó estudio microbiológi-code la mucosa y de las costras. Habiéndoseplanteado el diagnóstico de mucormicosis se so-licitó estudio imagenológico (Figuras 1 y 2). Aldía siguiente se informaron los cultivos de hon-Mucormicosis rinosinusal en un paciente infectado por VIH - L. Aguad R. et al.Figura 2. Tomografía axial computadade cavidades paranasales. Se observaruptura del tabique y compromiso desenos etmoidal yesfenoidal.Figura 1. Tomografía axial computadade cavidades paranasales, corte coronal.Se observa velamiento de senos maxila-res y etmoidales compatible con sinusi-tis.

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347gos (LBA y biopsia del septum nasal) comopositivos para Mucor spp (Figura 3), por lo quese inició tratamiento con anfotericina B deoxicolatoendosis de 0,8 mg/kg/día, y manteniendo terapiaantibacteriana. Evolucionó con hiperestesia cutá-nea en la zona maxilar izquierda y dolor en elángulo interno del ojo derecho. En la TAC decavidades paranasales se objetivó una pansinusitisbilateral y una probable lesión ósea del pisoorbitario derecho y fosa pterigomaxilar. No seencontró compromiso intracraneano, por lo quese catalogó como mucormicosisrinosinusal nocomplicada decidiéndose realizar extirpación qui-rúrgica amplia de toda la zona comprometida:resección del tabique, maxilectomía bilateral,etmoidectomía y esfenoidectomía bilateral. Alsexto día postoperatorio se retiraron los taponesnasales observando un lecho operatorio limpio,sin evidencias de necrosis. Esta zona fue aseadareiteradamente con solución salina fisiológica es-téril...