enfermeria

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CAMPECHE
FACULTAD DE ENFERMERIA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
SEGUMIENTO DE CASO CLÍNICO
ALUMNA:
SERVICIO:UCIN
FECHA: 24-marzo-2014
DX de ingreso: RNPT DE 36 SDG/PAEG/síndrome de dificultad respiratoria
Dx actual: RNPT de 36 SDG/PAEG/síndrome de dificultad respiratoria/ Enterocolitis Necrotizante IIA
Resumen de caso clínico:
Se trata de recién nacido masculino,hijo de madre de 30 años de edad, producto de la gesta 3, para 0; se dedica a labores domesticas, casada, niega toxicomanías, inicia control prenatal al 4° mes, recibiendo 6 consultas con antecedentede preclampsia en embarazos anteriores, cursó el embarazo conamenaza de aborto o parto prematuro por lo que recibió maduración pulmonar, refiere IVU durante el 6° mes tratada con cefalexima, parto porcesárea, obteniéndose recién nacido masculino, peso al nacer 2110 gr talla 44cm perímetro cefálico 33cm no requiriendo maniobras de reanimación, 36 semanas de gestación, Apgar 9/10/10, presentacuadro de dificultad respiratoria dado por aleteo nasal y tiraje intercostal por lo cual es trasladado a unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
Examen físico:
Peso: 2460 gramos (P25-50 )Talla: 45 cms (P10) PC: 33 Cms (P 50)
Paciente hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoria.
Signos vitales: Frecuencia cardiaca: 142 por minuto; TA: 88/55 mm Hg; frecuencia respiratoria48 por minuto; temperatura: 36.8 grados centígrados; Oximetría 96% con oxígeno por cánula nasal a 0,25 lt/min.
Cabeza y cuello:
Mucosa oral húmeda, conjuntivas normocrómicas, faringe normal,fontanela anterior normotensa.
Cardiopulmonar:
Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios normales, pulmones bien ventilados, no signos de dificultad respiratoria.
Abdomen:
Ruidosintestinales presentes, abdomen blando y depresible, no distendido, no impresiona doloroso a la palpación, no se palpan masas o megalias.
Ano:
Bien implantado, sin fisuras, no eritema, no lesiones....