Enfermeria

INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Introducción
El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer eltratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a los profesionales de la saludparticipantes en la atención y a la institución. Es útil también para apoyar los programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos.
Conforme a lo estipulado en la legislación (NOM–168-SSA1-1998), del expediente clínico), el expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los deprocuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita médica. Atendiendo a losprincipios científicos y éticos que orientan la prestación de servicios de salud, el hospital es responsable de:
* Resguardar la información.
* Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.* Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.
Concepto
El expediente clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en loscuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Equipo
* Carpeta metálica.* Formatos utilizados por la institución.
* Tabla con clip (opcional).
Integración del Expediente en Consulta Externa
* Historia clínica.
* Notas de evolución.
* Notas deinterconsultas.
* Notas de referencia o traslado.
Integración del Expediente en Urgencias
* Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia...