Enfermeria

Banco Interamericano de Desarrollo Oficina del Economista Jefe Documento de Trabajo 353

Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina

Juan-Luis Londoño
y

Julio Frenk1

Los autores son Investigadores de la Oficina del Economista Jefe del Banco Interamericano de Desarrollo y Vicepresidente de la Fundación Méxicana para laSalud. Muchas personas han colaborado con comentarios y sugerencias en este proyecto, que comenzó algunos años atrás en el Departamento Técnico de América Latina del Banco Mundial. Se agradece especialmente a José Luis Bobadilla, Alan Enthoven y Phil Musgrove. La versión en inglés ha sido aceptada para publicación por Health Policy en 1997. E-Mail: JuanluisL@iadb.org Jfrenk@funsalud.org.mx
1Indice El carácter dual de los retos
Retos para la población Retos institucionales

3
4 5

Componentes y funciones de los sistemas de salud Modelos actuales de sistemas de salud
El El El El modelo público unificado modelo privado atomizado modelo del contrato público modelo segmentado

6 9
10 13 13 14

La búsqueda de nuevas opciones
Pluralismo estructurado: un nuevo modelo
Modulación:la función descuidada Articulación: la función innovadora

15
17 21

16

Hacia la convergencia institucional en América Latina Una respuesta a la heterogeneidad de la población

22

24

Hacia la implementación: instrumentos y estrategias
Dimensión técnica: los instrumentos y estrategias Dimensión política: estrategias de viabilidad

26
28 26

Conclusiones Referencias

30 32Abstracto
Los sistemas de salud se encuentran en una encrucijada. En el mundo entero se está dando una búsqueda por mejores formas de regular, financiar y prestar los servicios de salud. Existe un sentido de innovación inminente, por el cual una diversidad de países de todos los niveles de desarrollo económico y con todos los tipos de sistemas políticos se han embarcado en procesos de reforma.Si bien el resultado final es todavía incierto, es muy posible que esta búsqueda conduzca a nuevos modelos conceptuales y prácticos para los sistemas de salud. El presente documento busca desarrollar opciones para reestructurar los sistemas de salud. En particular, intenta examinar las deficiencias de los modelos actuales y ofrecer una alternativa. Nuestro enfoque es sistemático, en cuanto a queanaliza cada elemento dentro de un marco coherente, así como sistémico, en el sentido de que considera todo el sistema de salud, otorgando un énfasis particular a las relaciones entre sus principales componentes. En el complejo entorno actual, la mayor parte de los problemas tienden a estar interrelacionados. En consecuencia, las soluciones no pueden examinarse desde un solo ángulo del sistema desalud, ignorando todos los demás. Por ejemplo, si las reformas se limitan a la descentralización de servicios sin modificar los mecanismos de financiamiento, los incentivos o los criterios para establecer prioridades, es muy probable que lo único que se consiga sea multiplicar los problemas del sistema previamente centralizado. Los problemas de esta naturaleza requieren enfoques cabales paraabordar el sistema de salud en su conjunto. Dado que las fallas actuales son sistémicas, la respuesta de la reforma debe también ser sistémica. Si bien los tópicos que aquí se abordan son de interés potencial para la mayoría de los países del mundo, nos referiremos básicamente a América Latina. Estamos conscientes de que las generalizaciones pierden su fuerza ante la enorme heterogeneidad de los paísesque conforman esta región. De hecho, nuestro análisis pondrá especial énfasis en la necesidad de desarrollar políticas que tomen en cuenta las diversas condiciones que coexisten ahí. En gran medida, la desigualdad social y económica explica el multifacético panorama de los retos que enfrenta la salud en América Latina, en donde los problemas de países ricos y pobres se encuentran yuxtapuestos....