Enfermeria

FISIOPATOLOGÍA

Tema 2.
Historia clínica.

Prof. Dr. D. Manuel Barrios Artillo
Prof.

HISTORIA CLÍNICA

“Todo lo que haya visto u oído durante la
“Todo
cura o fuera de ella en la vida común, lo
callaré y conservaré siempre como secreto,
si no me es permitido decirlo”.
si
(Juramento hipocrático)

Fisiopatología

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HISTORIA CLÍNICA
Es el documento donde se recoge elconjunto
de datos e informaciones en relación con el
estado de salud/enfermedad del paciente,
obtenidos a través de la entrevista, la
exploración física y complementaria y de
todos aquellos procedimientos realizados en
la asistencia sanitaria al individuo.

Fisiopatología

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HISTORIA CLÍNICA
Marca el comienzo de la relación con el
paciente (relación médico o enfermero/a conel paciente) con el consiguiente compromiso
ético.
La historia clínica y la exploración física
constituyen el núcleo central del diagnóstico
y tratamiento.

Fisiopatología

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Origen de la historia clínica

Fisiopatología

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HISTORIA CLÍNICA
Partes de una historia clínica:
Anamnesis o interrogatorio.
Exploración física y pruebas complementarias.
Curso oevolución (diario clínico).
Epicrisis (comentario final que cierra una historia
clínica y representa el juicio clínico del caso).

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Historia clínica
Anamnesis:
Objetivos:
Obtener información sobre qué aqueja el paciente
(diagnóstico clínico) y cómo es la persona enferma
(diagnóstico psicológico).
Establecer una buena relación profesional-enfermo
(uninterrogatorio bien llevado es incluso
psicoterapéutico).
No existen reglas rígidas para recoger la anamnesis
(se debe ganar la confianza del paciente). Lo
importante es saber escuchar al paciente.

Fisiopatología

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Historia clínica
Anamnesis:
No tiene porqué ser extensa, pero sí:
Contener solamente datos fiables.
No omitir ninguna información útil.
Ser concisa, libre de datossuperfluos.
Ser lo más objetiva que se pueda.

De la anamnesis deriva la descripción de los síntomas que
van a servir de guía para establecer o investigar el
diagnóstico.
Estos datos recogidos sirven de justificación para la
petición de pruebas complementarias y son el punto de
partida del tratamiento.
Fisiopatología

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Historia clínica
Contenido de la Anamnesis:
Ficha personal:nombre, edad, sexo, lugar de nacimiento,
profesión, raza, estado civil, residencia actual.
Motivo principal de consulta: ¿qué le pasa?, ¿desde
cuándo?, ¿a qué lo atribuye?
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales (HTA, diabetes, hiperlipemias,
obesidad, tabaco, tratamientos, etc.).
Enfermedad actual (núcleo principal).
Anamnesis sistemática, por sistemas y aparatos.Fisiopatología

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Historia clínica
Calidad de la Anamnesis:
Fallos del enfermo:
Olvido de datos importantes.
Deformación de los hechos con ideas
preconcebidas o por temor a ser hospitalizado o
sometido a pruebas.
Tergiversación intencionada para conseguir
jubilación, invalidez, etc.

Fallos del entrevistador:
Apresuramiento (¿presión asistencial?).
Desinterés (¿falta de vocación?).Falta de conocimientos.
Estado emocional inadecuado (burn-out)
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HISTORIA CLÍNICA
Características de la historia clínica
Debe estar completa y actualizada.
Debe ser recuperable en el momento y en el lugar
en el que sea necesaria.
Debe tener una serie de datos mínimos (CMBD o
conjunto mínimo básico de datos) y fiables para
que los resultados que se desprendan desu
utilización sean válidos.

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Funciones de la Historia Clínica
Asistencial: Es un documento básicamente
asistencial, siendo su misión principal recoger toda
la información patográfica relevante, con objeto de
poder prestarle al paciente la asistencia más
adecuada a su caso.
Docente: puede ser utilizada en las sesiones clínicas
para la formación...