Enfermeria

HISTORIA DE SALUD DEL PACIENTE

VALORACIÓN

Paciente consiente orientado en tiempo , espacio y persona fascies pálidas afebril mucosas orales húmedas, autonomía respiratoria abdomen suave depresible doloroso a la palpación, herida quirúrgica en mejor estado con eliminaciones fisiológicas presentes diuresis en forma espontanea de color ámbar vía periférica permeable.

RECOLECCIÓN DE DATOSDATOS GENERALES BÁSICOS

NOMBRE DEL PACIENTE: Gina Isabel Cedeño Itacua

SEXO: Femenino

EDAD: 27 años

RELIGIÓN: Católica

RAZA: Mestizo

ESTADO CIVIL: Unión Libre

OCUPACIÓN: QQDD

HIJOS VIVOS: 4

INSTRUCCIÓN: Primaria

FECHA DE NACIMIENTO: 11 de Julio de 1982

FECHA DE NACIMIENTO DE ULTIMO HIJO: 29 de septiembre del 2008

MENARQUIA: 14 años (ciclos regulares)PLANIFICACION FAMILIAR: Píldoras

ABORTOS: (-)

Nº DE HISTORIA CLINICA: 251259

Nº DE CAMA: 04

SALA: 206

LUGAR DE PROCEDENCIA: El Carmen

LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: Rct El Restrepo Km 34 Vía Chone

INFORMANTE: Sra. Gina Isabel Cedeño Itacua

DIAGNOSTICO MÉDICO: Absceso Tubo Ovárico + Peritonitis Generalizada

DATOS GENERALES DEL ESPOSO

NOMBRE DEL ESPOSO: Luis Vera

SEXO:Masculino

RAZA: Mestizo

ESTADO CIVIL: Unión Libre

RELIGIÓN: Católica

INSTRUCCIÓN: Primaria

OCUPACIÓN: Jornalero

LUGAR DE PROCEDENCIA: El Cármen

LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: Rct El Restrepo Km 34 Vía Chone

INFORMANTE: Sra. Gina Isabel Cedeño Itacua

Nº DE HIJOS: 4 (3 mujeres y 1 varón)



INFORMACIÓN SOCIO-ECONOMICA

CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA

Hogar bien integradocon valores morales, familia honesta, humilde y sobre todo muy respetuosa.

















FAMILIOGRAMA:













HIJOS



















CONDICIÓN ECONOMICA: Estable su ingreso mensual es de 200 dólares

EDUCACIÓN: Primaria

COMUNICACIÓN (teléfono accesibilidad del paciente): cuenta con número telefónico de celular 086068704CARACTERISTICAS CULTURALES DEL PACIENTE

CREENCIAS: Cree en dios y en la virgen

INFORMACIÓN SOBRE FACTORES PSICOLOGICOS

RELACIÓN CON LA FAMILIA: Buena relación, persona fundamental en el hogar, familia unida

ESTADO MENTAL: Consiente, orientada en tiempo espacio y persona

INFORMACIÓN SOBRE ACTIVIDAD DE LA VIDA DIARIA

HÁBITOS:

ALCOHOL : (-)

TABACO: (-)

ALERGIAS: (-)HÁBITOS ALIMENTARIOS: 3 comidas

Desayuno: arroz verde café o chocolate

Almuerzo: arroz sopa jugo o colada

Merienda: arroz, jugo o leche

HÁBITOS MICCIONAL: 4 C/ dia

HÁBITOS DEFECATORIO: 1 c/dia

UTILIZACIÓN DEL TIEMPO LIBRE: Se dedica al arreglo de su hogar y el mayor tiempo a sus niños.

ASEO Y ARREGLO PERSONAL:

Diario, o las veces que sea necesario

SUEÑO: 8 horasINFORMACIÓN SOBRE CARACTERISTICAS AMBIENTALES

CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: Vivienda de caña arrendada cuenta con 2 cuartos habitan 6 personas

SERVICIOS QUE TIENE: Cuenta con luz, agua de pozo, letrina y la basura la desechan al terreno.

VALORACIÓN FÍSICA

A. ANTECEDENTES PERSONALES

• Varicela a los 16 años

• ETS hace 1 año recibe tratamiento

• Recibe esquema completo de vacunasB. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Madre muere luego de una colecistectomía

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente refiere que el dia 27/12/2008 (20'00) presenta dolor periumbilical de gran intensidad sin causa aparente dolor tipo cólico con irradiación hacia todos los cuadrantes se acompaña de vomito de contenido alimenticio por una ocasión al dia siguiente 7:00 am presenta deposicionesdiarreicas paciente se automedica inmodium y acude al hospital del Carmen donde resuelven el dolor abdominal y prescriben medicación que paciente no recuerda. La sintomatología mas distención abdominal aparece nuevamente paciente acude a empírico el cual administra inyecciones IV e IM paciente refiere haber presentado distensión abdominal mas estreñimiento le realizan enemas durante dos días...