Enfermeria

REVISTA
DE ENFERMERIA

AUTORES:
RUBEN DARIO GOMEZ JAVELA
STEPHANIE DEVIA ARGUELLO

ESTUDIANTES DE
TERCER SEMESTRE

DE ENFERMERIA

CURSO:
FUNDAMENTOS PARA EL CUIDADO DE ENFERMERIA

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
FACULTAD DE SALUD
ENFERMERIA
2011

ANAMNESIS

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
FECHA: 28 – XI - 2011
NOMBRE: E G
EDAD: 45 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: solteraOCUPACION:
ESCOLARIDAD: técnica profesional
PROSEDENCIA: Pitalito
DIRECCION: calle 48 N° 20 – 76 barrio prado norte
N° Historia Clínica: 36182369
Paciente digno de crédito.

2. CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA:
“Dolor de espalda, dolor bajito y mucha fiebre “
3. PROBLEMA ACTUAL:
Paciente con cuadro clínico de 4 días de fiebre alta persistente sin mejoría, acompañado
de dolor abdominal en flancostipo punzada, coluria con disuria moderada, nauseas sin
emesis, edema en MSI, cefalea y malestar. Trae PO de hoy. Amarrillo turbio, PH – 5.5 D1020 LEU – 225, NITROS:
+, PROT- 50, LEUCOS; 8-12 xc BACT: +++, CREATININA – 0,9,
GLUCOSA – 104.

4. PERFIL DEL PÁCIENTE
4.1 ESTILO DE VIDA:
Composición familiar:
Escolaridad
Trabajo:
Hábitos.
Relaciones interpersonales:

5 Personas, 2 hijas y 3nitos
Técnico profesional
Tipo: contrato. Horario: turno de 12 horas,
estable, ingresos mensuales: $ 1500.000
Ninguno.
Buenas.

4.2 MEDIO AMBIENTE:

CARACTERÍSTICAS:

VIVIENDA:

Es una casa
grande, muy
amplia, hecha en
material y es de
dos pisos, con
buena

NUMERO DE
CUARTOS:

N° DE
PERSONAS
POR
CUARTOS:

5 cuartos.
1 persona por
cuarto.

iluminación yventilación.
SERVICIOS DE SANEAMIENTO:
RECURSOS DEL BARRIO
CON LOS QUE CUENTA:

Agua: si

Luz: si

Alcantarillado:
si

Iglesia
Instituciones de salud
Mercado
Transporte

4.3 DIA TÍPICO DEL PACIENTE:
La paciente se levanta a las 4:00 de la mañana, se alista para dirigirse a su trabajo al cual
ingresa a las 4:45 am, en este desayuna a las 8:00 am y almuerza alas 12:00pm
respectivamente;culmina prácticas laborales a las 5:00 pm y regresa a su hogar a las 5:45
pm. Cuando descansa en el dia su rutina cambia pues ella se levanta tipo 7:00 de la
mañana, desayuna y realiza funciones del hogar como arreglar la casa, preparar las
comidas las cuales se reparten los horarios habituales: desayuno 8 am, almuerzo 12:30 pm
y cena 8:00 pm además de visitar a su madre.

5. ANTECEDENTESPERSONALES
Menarquía a los 18 años de edad, inició vida sexual a las 20 años, tiene vida sexual activa,
citología vaginal normal se realiza dos al año, su ultima regla fue el 6 de noviembre, no
utiliza métodos anticonceptivos, pues esta operada (método quirúrgico) E4 P4 A0 C0 HV4,
presenta rinitis al polvo, no presenta antecedentes personales patológicos, posee vacuna
contra la hepatitis B,tétano, rubeola e influenza.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
6.1 estado de salud o causa de muerte de los miembros de la familia:
Actualmente no posee ningún familiar enfermo, tiene 3 familiares muertos:
Hermano: accidente
Esposo: accidente
Abuelos: muerte natural.
6.2 enfermedades heredo – familiar:
Ninguna.
7. COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR:
FAMILIOGRAMA

8. HISTORIA CRONOLÓGICA DE LAENFERMEDAD ACTUAL
(SIGNOS Y SÍNTOMAS DESDE SU INICIO HASTA LA ACTUALIDAD)
17 DE NOVIEMBRE 2011
INGRESA AL SERVICIO DE
HOSPITALIZACION VIP:
1 dia de hospitalización.
Paciente con CC de fiebre alta persistente
sin mejoría alguna, acompañada de dolor
abdominal en flancos tipo punzada,
coluria con disuria moderada, nauseas sin
emesis edema en MSI, cefalea y malestar.
Trae PO de hoy. Amarrilloturbio, PH – 5.5
D- 1020 LEU – 225, NITROS: +, PROT- 50,
LEUCOS; 8-12 xc BACT: +++, CREATININA –
0,9, GLUCOSA – 104.

18 DE NOVIEMBRE 2011
PACIENTE QUE CONTINUA EN EL SERVICIO
DE HOSPITALIZACION VIP:
2 dia de hospitalización.
DIAGNÓSTICOS:
 Otros dolores abdominales no
especificados.
 Infección en vías urinarias.
 Fiebre persistente.
Paciente que cursa con sepsis de origen...