Enfermeria

FECHA DE SOLICITUD

SOLICITUD DE CREDIHIPOTECARIO
TIPO DE CRÉDITO ( " ( " , , DATOS DEL SOLICITANTE Segundo Apellido: Estado Civil: Edad: CÓD. OFICINA NOMBRE DE LA OFICINA FECHA RECEPCIÓN OFICINA

C.I./Pasaporte Nº: N° de Personas a cargo: N° Hijos:

Primer apellido: Sexo:

Primer Nombre:

Segundo Nombre: Tiempo en el País:

Fecha de Nacimiento: País de Nacimiento: Nacionalidad:Vivienda: " " Urb. /Parroquia / Sector/ Zona: Teléfono de Domicilio: Piso: Teléfono Celular:

DIRECCIÓN PRINCIPAL DE DOMICILIO DEL SOLICITANTE Avenida / Esq / Calle: Apto /Casa N° : Ciudad: Fax: Municipio: Correo Electrónico:

Edif /Casa /Torre/ Quinta: Estado:

Tipo de Actividad: ( # Empresa: "+, " Avenida / Esq / Calle: Urb. /Parroquia / Sector/ Zona: Si posee negocio propio indique: Nombrede la Empresa: Piso:

DATOS LABORALES DEL SOLICITANTE Actividad: " Teléfono de Oficina: ) Teléfono o Fax de Oficina: * Cargo: "

Nombre de la Empresa: Ingreso Mensual: Fecha de Ingreso: Años Antigüedad:

Edif /Casa /Torre/ Quinta: Oficina /Galpón N° : Ciudad: Municipio: Estado:

Actividad:

Participación Accionaria:

N° de Empleados:

Nivel de Estudios: " Tipo de Relación: ! -INFORMACIÓN ACADÉMICA DEL SOLICITANTE Profesión: * " %.

Ocupación:

REFERENCIAS PERSONALES O DE FAMILIARES QUE NO VIVAN CON EL SOLICITANTE Nombres: Apellidos:

Teléfono Casa:

Teléfono Oficina:

Producto: ! ! !

REFERENCIAS FINANCIERAS DEL SOLICITANTE Entidad Financiera: Número de Cuenta / Número de Tarjeta:

CÓNYUGE Y/O CO-SOLICITANTE 1 Participación: # $ C.I./Pasaporte Nº: N° dePersonas a cargo: N° Hijos: % En caso de cónyuge, seleccione la participación del mismo: % Primer apellido: Sexo: Estado Civil: & # DATOS DEL CÓNYUGE Y/O CO-SOLICITANTE Segundo Apellido: Primer Nombre: Edad: & # ' Segundo Nombre: Tiempo en el País: "

Fecha de Nacimiento: País de Nacimiento: Nacionalidad:

Vivienda: " Urb. /Parroquia / Sector/ Zona: Teléfono de Domicilio: " Piso: TeléfonoCelular:

DIRECCIÓN PRINCIPAL DE DOMICILIO DEL CÓNYUGE Y/O CO-SOLICITANTE 1 Avenida / Esq / Calle: Apto /Casa N° : Ciudad: Fax: Municipio: Correo Electrónico:

Edif /Casa /Torre/ Quinta: Estado:

Tipo de Actividad: ( Empresa: "+, " Avenida / Esq / Calle: Urb. /Parroquia / Sector/ Zona: Si posee negocio propio indique: Nombre de la Empresa: Piso: # " Teléfono de Oficina: )

DATOS LABORALES DELCÓNYUGE Y/O CO-SOLICITANTE 1 Actividad: * Cargo: " Teléfono o Fax de Oficina:

Nombre de la Empresa: Ingreso Mensual: Fecha de Ingreso: Años Antigüedad:

Edif /Casa /Torre/ Quinta: Oficina /Galpón N° : Ciudad: Municipio: Estado:

Actividad:

Participación Accionaria:

N° de Empleados:

INFORMACIÓN ACADÉMICA DEL CÓNYUGE Y/O CO-SOLICITANTE 1 Nivel de Estudios: " Profesión: ! " %. *Ocupación:

NGE.204 (03-12)

1/5

CO-SOLICITANTE 2 Participación: # $ C.I./Pasaporte Nº: N° de Personas a cargo: N° Hijos: En caso de cónyuge, seleccione la participación del mismo: % % Primer apellido: Sexo: Estado Civil: & # DATOS DEL CO-SOLICITANTE 2 Segundo Apellido: Edad: & Primer Nombre: # ' Segundo Nombre: Tiempo en el País: "

Fecha de Nacimiento: País de Nacimiento: Nacionalidad:Vivienda: " " Piso: Teléfono Celular: Urb. /Parroquia / Sector/ Zona: Teléfono de Domicilio:

DIRECCIÓN PRINCIPAL DE DOMICILIO DEL CO-SOLICITANTE 2 Avenida / Esq / Calle: Apto /Casa N° : Ciudad: Fax: Municipio: Correo Electrónico:

Edif /Casa /Torre/ Quinta: Estado:

Tipo de Actividad: ( Empresa: "+, " Avenida / Esq / Calle: Urb. /Parroquia / Sector/ Zona: Si posee negocio propio indique: Nombrede la Empresa: Piso: Oficina /Galpón N° : # " Teléfono de Oficina: )

DATOS LABORALES DEL CO-SOLICITANTE 2 Actividad: * Cargo: " Teléfono o Fax de Oficina:

Nombre de la Empresa: Ingreso Mensual: Fecha de Ingreso: Años Antigüedad:

Edif /Casa /Torre/ Quinta: Ciudad: Municipio: Estado:

Actividad:

Participación Accionaria:

N° de Empleados:

Nivel de Estudios: " Participación: # $...