Enfermeriaa

HISTORIA DE ENFERMERÍA

1. Identificación del paciente:

- Nombre
- Edad
- Procedencia
- Ubicación: unidad, sala
- Estado civil:
- Número de hijos:
- Previsión:
- Ocupación:
-Escolaridad:
- Nacionalidad:
- Donde vive:

2. Historia de salud:

- Antecedentes Médicos
- Antecedentes Quirúrgicos
- Antecedentes familiares
- Alergias
- Medicamentos de uso habitual- Estilo de vida: tabaquismo, alcohol, drogas, dieta ejercicio

3. Estado de salud del paciente al ingreso al centro asistencial:

- ¿Cuándo comenzaron los síntomas?
- ¿La aparición de lossíntomas fue repentina o gradual?
- ¿Con qué frecuencia tiene este problema?
- ¿Dónde está localizada la molestia?
- ¿Ha tenido este problema antes y cómo fue tratado?
- ¿Qué estaba haciendocuando apareció el problema?
- ¿Qué factores agravan o alivian el problema?

4. Estado de salud actual del paciente:

- Número de días hospitalizado.
- Cirugía programada.
- Evaluaciónpor especialista.
- Número de días post operado.
- En espera de la realización de algún examen.
- En espera del resultado de exámenes realizados.
- Tratamiento actual.

5. Signos Vitalesactuales: Frecuencia cardiaca, Presión arterial, Frecuencia respiratoria y saturación si procede, Temperatura y Dolor (EVA)











6. EXAMEN FÍSICO


I EXAMEN GENERAL▪ Posición de decúbito o en pie.
▪ Marcha o ambulación.
▪ Fascie.
▪ Nivel de conciencia (cuantitativo):
- Lucidez: Estado de plena alerta, persona normal. Capaz de mantener unaconversación y dar respuestas atingentes a preguntas simples que se le formulan.
- Obnubilación: Desorientación en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra);indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y es indiferente a su enfermedad). Capaz de responder preguntas simples.
- Sopor: El paciente...