Enfermero Profesional

Caso Clínico No 4
Paciente de 46 años atendido, en su domicilio, el día 12 de Febrero 2012, por el Sistema de Emergencias por presentar intenso dolor precordial acompañado de Signos neurovegetativos y disnea. Enzimas creatinkinasas y troponina C positiva.
ECG:

El paciente es trasladado a UCI del HUEM. Tenga en cuenta:

- ¿Cual es territorio vascular afectado?
Infarto agudo demiocardio con lesión subendocardica antero-septal, lesión subepicárdica en la cara lateral alta acompañado de un bloqueo de rama izquierda.

- ¿Tratamiento y cuidado de enfermería?

NOMBRE CASO CLINICO: 4 |
INTEGRANTE DEL GRUPO: ALVARO ANTONIO HERNANDEZ RICO CODIGO: 1800266 |
SITUACION CLINICA A TRABAJAR: LESIÓN SUBENDOCARDICA ANTERO-SEPTAL, LESIÓN SUBEPICÁRDICA EN LA CARA LATERAL ALTAACOMPAÑADO DE UN BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA. |
INFORMACION BASICA FECHA DE VALORACION: 12/02/2012 NOMBRE: VENANCIO MORENO SEXO: MASCULINO HISTORIA CLINICA: 5.798.409 EDAD: 46 AÑOS ESTADO CIVIL: CASADO NIVEL EDUCATIVO: BACHILLERATO COMPLETO DIRECCION: AV. 1 #20-23 BARRIO BLANCO TELEFONO: 320 863 7282 OCUPACION ACTUAL: MECANICO |
MOTIVO DE CONSULTA QUEJA PRINCIPAL: “ME DUELE ELPECHO Y EL BRAZO” AMPLIACION DE LA QUEJA PRINCIPAL: Paciente masculino de 46 años que ingresa al servicio de urgencias del Hospital Erasmo Meoz traído por el servicio de emergencias pálido, frio, taquicardico, disneico, diaforético, que refiere dolor Retroesternal irradiado al miembro superior izquierdo, al hacer la evaluación del dolor lo clasifica como 8/10, FC: 125 x’, FR: 29x’, TA: 185/89mmHg, T°: 36°C; se toma electrocardiograma y se hace flebotomía para tomar enzimas cardiacas. Se administra isordil sublingual, 300mg de ASA, metroprolol 1mg dosis respuesta. EVOLUCION HASTA EL MOMENTO ACTUAL: Paciente que se encuentra en la unidad de reanimación consiente, refiere alivio del dolor clasificándolo 3/10, FC: 72 x’, FR: 17x’, TA: 130/82 mmHg, T°:37°C; el análisis del electrocardiogramaarrojó “Infarto agudo de miocardio con lesión subendocardica antero-septal, lesión subepicárdica en la cara lateral alta acompañado de un bloqueo de rama izquierda”, en el examen de enzimas cardiacas la creatinkinasa y la troponina C son positivas. |
ANTECEDENTES Hipertensión arterial, Diabetes tipo II. Niega antecedentes quirúrgicos. |
DESCRIPCION DEL CASO CLINICO * Sin datos |ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS POR DOMINIOS DE SALUD |
1. DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD: Mantenimiento inefectivo de la salud R/C Falta de logro de las tareas de desarrollo Riesgo de lesión R/C hipoxia: tisular |
2. DOMINIO DE NUTRICION PATRON SIN ALTERACIONES |
3. DOMINIO DE ELIMINACION PATRON SIN ALTERACIONES |
4. DOMINIO ACTIVIDAD Y REPOSO * Perfusión tisular inefectiva:Cardiopulmonar R/C interrupción del flujo arterial * Déficit de autocuidado: baño/higiene R/C debilidad o cansancio * Deterioro del patrón del sueño R/C Interrupciones para los procedimientos terapéuticos; Factores ambientales |
5. DOMINIO PERCEPCION Y COGNICION PATRON SIN ALTERACIONES |
6. DOMINIO AUTOPERCEPCION Temor R/C respuesta aprendida |
7. DOMINIOROL/RELACIONES PATRON SIN ALTERACIONES |
8. DOMINIO SEXUALIDAD PATRON SIN ALTERACIONOES |
9. DOMINIO AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES PATRON SIN ALTERACIONES |
10. DOMINIO PRINCIPIOS VITALES PATRON SIN ALTERACIONES |
11. DOMINIO SEGURIDAD Y PROTECCION PATRON SIN ALTERACIONES |
12. DOMINIO CONFORT Dolor agudo R/C Agentes lesivos (biológicos, físicos) |

DATOS DEVALORACION | ANALISIS | DX DE ENFERMERIA |
* Pálido * Frio * Taquicardico * Disneico * Diaforético * Refiere dolor Retroesternal irradiado al miembro superior izquierdo * FC: 125 x’ * FR: 29x’ * TA: 185/89 mmHg | Dominio: ACTIVIDAD EJERCICIOClase: Respuestas cardiovasculares y respiratoriasDefinición: Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los...