Enfermero

CASO CLÍNICO # 4

DIANA CAROLINA HOYOS
JAIVER E. MACEA O.
INTERNOS HOK
SEMESTRE XI
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

CASO CLÍNICO # 4
 DATOS DE LA PACIENTE
 NOMBRE: L.F.S
 EDAD: 74AÑOS
 GÉNERO: FEMENINO.
 FECHA: 08/02/2010 22+30
 OCUPACIÓN: HOGAR

MOTIVO DE CONSULTA
 “ME MAREO”

ENFERMEDAD ACTUAL
 Cuadro de 1 mes de evolución consistente en mareo

asociado anáuseas y sensación de pérdida del estado
de conciencia. La paciente refiere que ve oscuro,
niega vértigo, niega ortostatismo, niega cefalea
asociada.
 Los episodios no se asocian a la actividad física Refiere disnea clase funcional II/IV, ortopnea, niega
presencia de edemas.

ENFERMEDAD ACTUAL
 Hace 1 año presentó un cuadro similar, por lo cual se

le realizó un EKG que muestra:
-Bloqueo AV de 3er grado.

REVISIÓN POR SISTEMAS
 La paciente refiere polidipsia y poliaquiuria.

ANTECEDENTES
 PERSONALES:
- Patológicos: HTA
- Farmacológicos: captopril 25 mg x 1.
-Tóxico/alérgicos: fumadora de 5 cigarrillos/día por 5

años.
- Gineco/obstétricos: G8P8A0C0V7
Niega otros antecedentes.

EXAMEN FÍSICO
 PA: 162/84
 FC: 30x’
 FR: 20x’
 Cabeza y cuello: noingurgitación yugular.
 Cardio/respiratorio: RsCs bradicárdicos, sin soplos,

RsRs: M.V conservado, sin agregados.
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso.
 Extremidades: edema grado 1 en MsIsIMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Y CONDUCTA
 BLOQUEO AV COMPLETO
 SS VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA.

VALORACIÓN INICIAL M.I
 08/02/2010

IDX:
1. Síncope de origen cardiogénico.
2. Bloqueo AVcompleto
3. HTA

VALORACIÓN INICIAL M.I.
 PLAN:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hospitalizar en sala general con monitoreo
continuo.
N.V.O
Enalapril 20mg V.O c/12h.
ASA 100mg V.O c/día.Dopamina infusión continua 5mcg/Kg/min.
Omeprazol 20mg V.O cada día en ayunas.
Heparina no fraccionada 5000 U SC c/día
SS: valoración por UCI, enzimas cardiacas

EVOLUCIONES MEDICINA INTERNA...