Enfermero

 1.-VALORACIÓN:
a.-RECOGIDA DE DATOS
            Pedro L. C.  es un paciente de 54 años que acude, el 9/01/2001, a la consulta de A. P.  por una tos persistente de aproximadamente dos meses de evolución.
            El médico le hace la exploración pertinente, le pide una radiografía de tórax, una analítica, un ECG y lo deriva a la consulta de Enfermería para que se le realice la prueba delPPD. Ya en la consulta de Enfermería se procede a la apertura de Historia ya que Pedro no tiene Historia en el centro por estar durante los últimos 25 años residiendo en Barcelona, donde trabajaba como electricista (actualmente está en el paro).
            Actualmente, Pedro vive con su esposa de 50 años y uno de sus hijos (varón) de 20 años. Los otros tres hijos(varón 21 años, mujer 27 años yvarón 30 años) viven en Barcelona.
            Al realizar la exploración se detecta que Pedro tiene unas cifras elevadas de T.A., al igual que un I.M.C. que indica que está obeso para su talla.
            Exploración Física:
*  Peso: 107 Kilos
*  Talla: 165 Cms.
*  T.A: 180/120
*  I.M.C: 39
*  Tª: Afebril (36º)
*  F.C: 77 p.m.
*  F.R: 19 r. m.
*  Estado de lapiel: buena, sin úlceras ni heridas y bien hidratada
            Antecedentes familiares
                        Ningún dato de interés.
            Antecedentes personales:
                        Ingreso hospitalario hace 30 años por una caída con rotura de clavícula.
                        No medicación actualmente.
                        Alérgico al Metamizol.
                       Miopía
Una vez recogidos todos los datos, citamos a Pedro de nuevo a consulta de Enfermería para ver el resultado de la prueba de la Tuberculina y para incluirlo en el protocolo de HTA y hacer el despistaje.
b.- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS:
*  Analítica: Ningún valor alterado.
*  Radiografía de tórax: Dentro de la normalidad.
*  Prueba de la Tuberculina: P.P.D.  16 x 20 mm
c.-VALORACIÓNSEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
-Oxigenación: Presenta tos desde hace aproximadamente 2 meses, no productiva. No disnea. Fumador de 1 faria/día. Piel y mucosas con coloración normales.
-Nutrición e Hidratación: Aparte de realizar tres comidas abundantes en desayuno, comida y cena, pica entre horas, aunque según afirma “como mucha fruta”. Refiere beber 2 litros aproximadamente de aguaal día, “Tengo mucha sed”. Bebedor de aprox. 70 gramos de alcohol/día.
            Posee todas las piezas dentarias.
-Eliminación: Hábito intestinal de 2 deposiciones/día (consistencia blanda). Hábito urinario: 7 veces/día (color claro. Afirma “tengo que levantarme dos o tres veces por la noche para orinar y últimamente sudo mucho”.
-Movimiento/postura: Aunque posee total autonomía, refiere queno realiza ningún tipo de ejercicio, y que tampoco sale a pasear a pesar de que se “aburre un poco” desde que dejó de trabajar.
-Reposo y sueño: Duerme ocho horas diarias, según él “sólo me despierto para ir al baño”. A veces, también se acuesta tras la comida unos 30 minutos.
-Uso de prendas de vestir: Total autonomía para vestirse pero, presenta un aspecto general descuidado.-Termorregulación: Afebril.
-Higiene/protección de la piel: Aunque afirma que se ducha “con frecuencia” presenta un aspecto algo descuidado (barba de varios días, uñas sucias,...). Dice descuidar el hábito de cepillarse los dientes.
-Evitar peligros: Alérgico al Metamizol. Ningún otro dato de interés.
-Comunicación y sexualidad: Usa gafas(miopía). Ninguna alteración auditiva ni en el lenguaje. Buena relacióncon su mujer pero escasa con los vecinos ya que, según él, ”estuve casi siempre fuera y ahora llevamos aquí muy poco tiempo, además salgo poco de casa, sólo para ir a tomar el café  y la copa”.
-Valores y creencias: Católico, aunque afirma asistir muy poco a misa.
-Trabajar y realizarse: Trabajó desde los 18 años como electricista(los últimos 25 en Barcelona) pero en la actualidad está en el...