enfermero

HOSPITAL DE LA MUJER
NOTA DE EVOLUCION Y EGRESO

02 MAYO 2014 7:30hrs
MARIA MAGDALENA HUERTA GONZALEZ
Femenino 31 años.
FECHA DE INGRESO: 01/04/2014
DIAGNOSTICOS DE INGRESO:Embarazo de 39.5 semanas por ultrasonido /trabajo de parto en fase latente/ Ruptura prematura de membranas
FECHA DE EGRESO: 02/05/2014
DIAGNOSTICOS DE EGRESO: Puerperio fisiologico mediato /Oclusióntubaria bilateral

Paciente que al momento se refiere en buen estado general, tolera la vía oral con diuresis presentes, evacuaciones aun no presentes, pero canalizando gases, sin datos de bajo gasto.Niega sintomatología de vasoespasmo. Cuenta con los siguientes signos vitales:

TA 120/80mmHg Fc75 lpm Fr19rpm TEMP 36.5
Hb 14 g/dl Hto: 39.8% Plaquetas:119K/UL leucocitos 11.6 , Grupo y rh A +
.
EF: paciente conciente, tranquila, con buena coloración de tegumentos. Mucosa oral bien hidratada. Cardiopulmonar sin compromiso abdomen blando depresible,con ligeron dolor a la palpación profunda con herida quirúrgica transumbilical con bordes bien afrontados sin datos de dehiscencia sin secreciones , útero con adecuada involución uterina a nivel dela cicatriz umbilical, al tacto vaginal loquios hemáticos escasos, sin fetidez, extremidades sin datos de edema y reflejos osteotendinosos normales.

Paciente en puerperio fisiologico mediato, lacual ingresa con embarazo de termino se obtiene producto el dia 01 de mayol sin ninguna complicación y posteriormente se realiza salpingoclasia . El día de hoy en buenas condiciones generales para suegreso, se explican datos de alarma, se egresa con antibiótico y analgésico, con indicación de acudir al servicio de urgencias de presentarlos y cita en 1 mes a control de puerperio en su centro desalud, se explica plan a seguir.

IDX: Puerperio fisiologico mediato / postoperada de salpingoclasia
Metodo de planificación familiar: salpingoclasia
Pronostico: reservado a evolución y apego a...