Enfermero

Escuela de Enfermería
Proceso de Enfermería II

Pae 1
Intrahospitalario

Docente: Carolina Carreño
Alumno: Joel Elías Cayuman C.Fecha: 14-11-2012

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Valoración de enfermería

Fecha de visita: 08-11-12

Anamnesis remota:
Antecedentes generales del paciente:
Nombre: Jaime Salazar Soto
Edad: 55 años
Estado civil: casado
Domicilio: Los Guindos # 237, Buin
N° de hijos: 2

Antecedentesmórbidos y quirúrgicos

a) Mórbidos: Sin antecedentes.
b) Quirúrgicos: Sin antecedentes

Hospitalizaciones anteriores:

Sin antecedentes de hospitalización.

Alergias. (-) No refiere ninguna.

Anamnesis Próxima
Motivo de consulta:
Paciente ingresa al Servicio de Salud el día lunes 28 de Octubre por infección de ulcera varicosa extremidad inferior izquierda.

Examen Físico:Apariencia General
Paciente con contextura gruesa, estable, presenta leve dolor por ulcera varicosa en extremidad inferior izquierda.

Piel y Anexos

Piel blanca, normotermico, sensibilidad al tacto, no presenta dermatitis seborreica, uñas cortas sin onicomicosis.

Cabeza

Normocraneo, simétrico, proporcional al cuerpo, a la palpación no presenta dolor, si depresiones, cabello con buenaimplantación, y distribución, sin brillo, sin lesiones y ulceras.

Cara

Cara de forma ovalada, simétrica, proporcional al cuerpo, piel lisa, integra, hidratada, sin cicatrices, sin lesiones, sin dolor.

Ojos

Presenta ojos y parpados simétricos, íntegros, buena oclusión, aparato lacrimal permeable, e integro, pupilas de tamaño normal isocoricas, sin estrabismo, sin lesiones, cornea trasparentee integra, conjuntiva palpebral y de color rojizas.

Oídos

Íntegros, ubicados en la parte lateral de la región temporal, proporcionales al cuerpo, simétricos, sensibles, sin lesiones y buena higiene.

Nariz

De forma alargada, tabiques alineados, proporcional al rostro, suave, permeable, integro sin lesiones, y sin dolor.

Cavidad Oral y Orofaringe

Labios simétricos, íntegros,rosados, sensibles, normo térmicos, lengua simétrica, perdida de piezas dentales pero con buena higiene bucal.

Cuello

Integro, corto, móvil, simétrico, buen desarrollo muscular, normo térmico, sensible, cadena ganglionar sin dolor, sin cicatrices.

Tórax

Presenta una piel lisa simétrica, normotermico, columna vertebral sin desviaciones, respiración eupneica (15 por minuto), movimientosrespiratorios normales.

Abdomen

Distendido, blando, depresible, sin dolor a la palpación, piel lisa indemne, blanca, sin presencia de hematomas, sin accesos, ruidos hidroaereos auscultados normales, sin aumento de volumen, simétrico.

Genitales y recto

No examinado.

Extremidad Superior

Piel integra, hidratada sin cicatrices evidentes presenta una acceso venoso en brazo izquierdo.Extremidad Inferior
Piel deshidratada, elasticidad disminuida, se observa hiperpigmentacion de tono marrón se observa en pierna derecha vendaje protegiendo una ulcera varicosa de aproximadamente 15 cm de diámetro con tejido gratulatorio y macerado debido a la humedad sin foco aparente de infección.

Sistema Musculo Esquelético

Fuerza y tono muscular conservado, buena coordinación, yseguridad, no necesita ayuda para moverse.

Sistema Nervioso

Activo, responde a estímulos, sensibilidad táctil con presencia de movimientos voluntarios.

Signos vitales jueves 08 de noviembre.

PA: 120/78 mmhg (Optima)
FC: 86 x min (Normocardico)
FR: 14 x min (Eupneico)
T°: 36° c (Afebril)
SAT: 98% (Optima)
Peso: 87 kilos
Talla: 1,73 cm

Tratamiento medico

Amikacina 15 mg kg/día...