enfermería valoración

valoracion de enfermeria
Estado de conciencia: escala de Glasgow de 6, recibe estimulos sensoriales del medio ambiente. Paciente normocefalo, uniforme con cabello entrecano reseco, resequedad decuero cabelludo, cara palida, con aparente signo de desnutricion, piel aspera y escamosa, vello facial presente, ojos simetricos con pupilas isocoricas, oidos simetricos, atrofiados y con presencia decerumen, nariz con flujo permeable, presencia de sonda nasogastrica para uso alimenticio y farmaceutico en narina derecha, mucosa oral deshidratada, encias rojizas, dentadura incompleta, labiosescamosos, resecos y deshidratados, lengua con secrecion blanquecina y libre de lesion en toda la cavidad oral, con halitosis. En el cuello se nota ingurgitación yugular, palidez tegumentaria y descamacion,traqueostomia conectada a ventilador en modalidad CPAP, a la exploraciontoracica auscultacion de ruidos pulmonares con presencia de crepitancias con una saturacion óptima de 98% con frecuenciarespiratoria de 16 por minuto, volumen inspiratorio de 400, un flujo de 35 con pausa inspiratoria de 0.3, PEEP de 5, con pO2 60%, buena expansión pulmonar y uniforme, secreciones pulmonares purulentasespesas y densas y de pigmento café y en ocasiones hemoptoicas. Con presencia de catéter venoso central de lado derecho en la región infraclavicular. A la corroboracion de datos cardiologicos obtenemos unindice cardiaco de 2.6, gasto cardiaco de 4.9, resistencia vascular de 900, frecuencia cardiaca de 80 por minuto, ruido cardiaco con frecuencia de soplo holosistolico aortico con ritmo normal con ritmosinusal, ápice cardiaco desplazado hacia el 6° espacio intercostal. Herida quirurgica toracica que se desplaza hacia abdomen por la parte izquierda debido a la intervencion de diseccion aortica.Abdomen blando y depresible, a la auscultacion se escuchan ruidos peristalticos disminuidos, se encuentra ulcera profunda de 2° grado en la fosa iliaca izquierda. Riñones con aumento de filtrado...