Enfoque Clínico De Una Paciente De Mediana Edad Y Accidente Cerebrovascular Isquémico

ENFOQUE CLÍNICO DE UNA PACIENTE DE MEDIANA EDAD Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO
Firman, G; Sotto Claude, M.
Residencia de Clínica Médica, Hospital Escuela de la UNNE  
Revista de la Facultad de Medicina de la UNNE 1998;1-2:26-28
 
Una paciente de 46 años (S.I.P. HC Nº A-830950), ingresa por pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo. Refiere comenzar 3 días antes de la consultacon cefalea holocraneana, mareos ortostáticos, pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo, sin pérdida del conocimiento ni liberación de esfínteres, persistiendo luego con disartria, agregándose sensación de cuerpo caliente sin chuchos, escalofríos ni hipertermia constatada, en su localidad le realizan PL que informa 240 cél/campo, con examen químico normal, examen bacteriológico directo negativo,siendo medicada con ceftriaxona 2g y dexametasona 8 mg , y derivada al servicio de Emergencias de este hospital donde se realiza tomografía computada (TC) de cerebro, donde se constata lesión hipodensa frontoparietal derecha compatible con isquemia siendo internada en Clínica Médica
Como antecedente personal presenta como hábitos tóxicos: Alcohol ocasional; Tabaco 20/30 cigarrillos/d durante 20años
Examen Físico de ingreso:
Inspección general: Lúcida. Signos Vitales: TA: 140/70 mmHg, Tº 37,2ºC, FR 20 resp./min., FC 88 latidos/min.; Cuello: Yugulares ingurgitadas 2/3 con colapso inspiratorio total, carótidas permeables, simétricas sin soplos; Aparato Respiratorio: Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados; Aparato Cardiovascular: R1-R2 normofonéticos, soplo sistólico 3/6 entodos los focos a predominio mitral, sin irradiación.; Abdomen: No organomegalias; Neurológico: Hemiplejía facio braquio crural izquierda, hipertonía del hemicuerpo izquierdo, reflejos osteotendinosos vivos, Babinski izquierdo, no clonus, no signos meningeos; Fondo de Ojo: Papilas de bordes nítidos , no hemorragias ni exudados; Radiografía de tórax: Playas pulmonares libres, hilios congestivos,cardiomegalia severa (índice cardiotorácico 0,63); Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC 80/min., eje +60º. Laboratorio de ingreso: Hematocrito  38%, GB: 10900/mm3, Glucemia 1,07 mg/dl, Urea 33 mg/dl, Na+ 136 meq/l, K+ 3,7 meq/l.
  Problemas Activos al ingreso:
1.    Accidente Cerebro Vascular (ACV) Isquémico
2.    Valvulopatía en estudio
  Comentario: Ante una paciente de mediana edad conACV isquémico se deben realizar las siguientes consideraciones: El 13,5% de los ACV se producen en pacientes menores de 45 años, en su mayoría son isquémicos (2/3 son infartos y 1/3 accidentes isquémicos transitorios) y solo 9-20% de origen hemorrágicos. Afecta predominantemente a mujeres en relación 1,6 a 1 con respecto a los hombres.
Las causas más frecuentes de infartos cerebrales son:ateroesclerosis (7-27%) usualmente combinados con los clásicos factores de riesgo, como ser hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, y sobre todo hiperlipidemia (más comúnmente tipo IIb); cardioembolismo (12%) secundario a endocarditis infecciosa, mixoma atrial, enfermedad reumática, prolapso de la válvula mitral y foramen oval con o sin aneurisma del septum interatrial; disección arterial de lasarterias cervicocerebrales, o menos comúnmente disección vertebrobasilar; equivalente migrañoso (5-25%) basado en la exclusión de otras condiciones en pacientes migrañosos habituales; angiopatía cerebral reversible producido por vasoconstricción transitoria sin cambios inflamatorios, cuyo cuadro clínico es no específico (severa cefalea, nauseas, vómitos, a veces convulsiones y déficit neurológicoreversible); y otras etiologías como intoxicación alcohólica aguda, traumatismos, contraceptivos, sífilis meningovascular, trombosis venosa cerebral, estados hipercoagulables (síndrome antifosfolipídico, talasemias, déficit de antitrombina III, proteína C, proteína S, factor XII, cofactor II de la heparina), enfermedades sistémicas ( vasculitis cerebrales primarias o secundarias a colagenopatías,...