ensayo 02

Certificado médico
Este documento es obligatorio para ingresar al ITESO. Es el único formato aceptado, favor de llenar con letra legible.
Este documento deberá ser llenado por el médico familiar oel médico de su elección; ante cualquier información falsa que se proporcione, el
ITESO no tendrá ninguna responsabilidad legal. La información proporcionada es confidencial y sólo el personal médicoy de enfermería tienen
acceso a él. Cualquier padecimiento o enfermedad que presente el solicitante, no será motivo de rechazo en su ingreso al ITESO. Para que este
certificado sea válido, deberácontener todos los datos solicitados.

Fecha

Nombre

Expediente ITESO

Fecha de nacimiento

Lugar

Fem.

Historia personal

Masc.

Examen físico
Sí

No

1. ¿Ha presentado crisisepilépticas?

Peso

2. ¿Ha presentado crisis asmáticas?

Estatura

3. ¿Usa lentes?

T.A.

4. ¿Fuma habitualmente?

F.C.

5. ¿Ingiere bebidas alcohólicas habitualmente?

F.R.

6.¿Ha estado hospitalizado durante el último año?
Extremidades

7. ¿Ha tenido una cirugía, enfermedades o lesión médica seria?
8. ¿Alguna vez se ha desmayado o ha perdido el conocimiento?

Corazón9. ¿Es alérgico a algún medicamento o alimento?
10. ¿Está bajo tratamiento médico?

Abdomen

11. ¿Tiene alguna limitación para su participación deportiva?
12. ¿Ha tenido limitación médica parapracticar algún deporte?

Otros

Si la respuesta de las preguntas 6 a 12 es Sí, favor de especificar.

Recomendaciones

Exámenes de laboratorio (Favor de anotar los números, y no frases como“normal” o “anormal”. No anexar los resultados).
Química sanguínea (en cantidades)
Glucosa

Urea

Grupo
sanguíneo

Ácido Úrico

Rh

Biometría hemática (en cantidades)
HemoglobinaEritrocitos

Leucocitos

Certifico haber examinado al estudiante, de lo mencionado anteriormente, y lo considero apto para continuar sus
estudios académicos y actividades físicas.
Nombre del...