Ensayo de entrevista
________ENSAYO DE ENTREVISTA
DATOS GENERALES
NOMBRE ________________________________________________________________________________
EDAD ___ años ESTADO CIVIL______________ RELIGION ______________
DOMICILIO _______________________________________________________________________________
TELEFONO ____________________________________________________________
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E-MAIL________________________________________________________
__________________________OCUPACION ____________________________________________________________
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ESCOLARIDAD ____________________________________________________________
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LUGAR DENACIMIENTO ____________________________________________________________
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DESCRIPCION DEL PACIENTE
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CONDUCTA OBSERVADA
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DATOS MEDICOS
• ¿PADECE ALGUNO ENFERMEDAD?_____________________________________________________
• ¿DE QUETIPO?____________________________________________________________
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• ¿HA SIDO HOSPITALIZADO? SI__ NO__
• ¿POR QUE? ____________________________________________________________...
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