Ensayo historias clinicas

AUDITORÌA DE HISTORIAS CLINICAS

PRESENTADO POR

HIRINA NIEBLES ARIZA

DOCENTE
SAMUEL ARTEAGA BERNATE

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
FAC ULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS
DEPARTAMENTO DE POS GRADOS
AUDITORÍA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
CARTAGENA, BOLÍVAR NOVIEMBRE DE 2010

AUDITORÌA DE HISTORIAS CLINICAS

Nuestra reflexión apunta a puntualizar sobre el concepto de Historia Clínica, loselementos que la componen, la importancia para una determinada institución en el correcto manejo de la misma, en nuestro caso especifico la ESE Hospital San Martìn y la implementación de una auditoría con calidad. Para lo cual partimos con nuestra reflexión definiendo el concepto de Historia Clínica:
La Historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual seregistran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
La Historia clínica de un paciente determinado constituye el principal documento para la prestación de los servicios de salud que requiera el mismo, está constituida por los diferentes actos y procedimientos que conducen alprofesional de la salud a investigar la raíz del problema que aqueja al usuario.
La resolución 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia clínica, establece una serie de requisitos de obligatorio cumplimiento para el diligenciamiento y archivo de este documento, dentro de los cuales se citan aspectos como la legibilidad, no tachones, no enmendaduras, no siglas,registro de fecha y hora de atención y nombre y registro del profesional que atiende, además se establece que la Historia clínica debe identificarse con el número de documento de identidad del usuario. También dispone la resolución que cada prestador debe utilizar una historia clínica única institucional, ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención establecidos en la citadanorma.
En cuanto al archivo y custodia de la Historia clínica, se determina la implementación de un archivo de historias clínicas en las etapas de gestión, central e histórico en los cuales se mantendrán los registros clínicos de acuerdo a el tiempo de utilización de los mismos. Los prestadores de salud son los responsables de la custodia de las Historias clínicas, de ahí la importancia demantener un adecuado archivo.
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, las instituciones de salud tienen la responsabilidad de garantizar el correcto diligenciamiento y ante todo la conservación y archivo de este documento de gran importancia para la determinación del estado de salud de los pacientes y los mecanismos y actos conducentes a su recuperación.
La Auditoría de la calidad delos registros clínicos se constituye en una herramienta fundamental para las instituciones de salud en la medida que el auditor mediante sus diferentes técnicas de auditoría, identifica las fallas de calidad desde el diligenciamiento hasta el archivo y custodia de los mismos, formándose un juicio de valor y emitiendo un concepto de auditoría que le sirve a la alta gerencia y a los implicadosen el proceso para formular los correctivos a las desviaciones detectadas y así evitar eventos adversos o incidentes que pueden generar implicaciones legales que perjudican tanto al usuario como a la institución de salud.
Durante el segundo semestre de 2009 y primer semestre de 2010 la ESE Hospital San Martin de loba, vivió uno de sus peores momentos en cuanto a la calidad de la prestación delos servicios de salud, debido a los problemas presentados en el aérea de archivo de historias clínicas, la falta de responsabilidad evidenciada en el funcionario encargado del archivo de las mismas, generó caos en la instituciòn, los hallazgos de auditoria evidenciaron en reiteradas ocasiones los siguientes problemas:
* En la observación directa se encontró que no se estaba cumpliendo...