ensayo

CODIGO DE FICHA : DE000051728

JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2013 FICHA DE INSCRIPCIÓN
I. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Código modular :
Institución Educativa:
DRE :Región :
Distrito :
Gestión de I.E. :
Dirección
Área Geográfica :

1487792
AMERICANA
LIMA
LIMA
LIMA
PRIVADA
AVENIDA LOS JAZMINES 171
URBANO

Fecha :

2013-06-03

UGEL :
Provincia :Nivel educativo :

UGEL RIMAC 02
LIMA
SECUNDARIA

Teléfono de la I.E. :

01--6278496

Director:
Nacionalidad :
DNI / Carnet Extran. :
Email del director :

SARAVIA YATACO CESAR JESUSPERUANA
21887779
SAFAJU2012@HOTMAIL.COM

Teléfono del director :

969295108

AMPARO MARIBEL
PERUANA
07178266
ampjulca@hotmail.com
DOCENTE
COMUNICACION
FEMENINO

Apellido delegado :JULCA RUIZ

Celular y/o Teléfono :
Nivel de desempeño :

990198525
SECUNDARIA

Condición laboral :

CONTRATADO

GERARDO
PERUANA
09040817
geralroma@hotmail.com
DOCENTE
MATEMATICAMASCULINO

Apellido entrenador :

DIAZ ALEGRIA

Celular y/o Teléfono :
Nivel de desempeño :

997172942
SECUNDARIA

Condición laboral :

CONTRATADO

Genero :

MASCULINO

Telef. / Cel. :Grado : 2do

Sección : A

II. DATOS DEL DELEGADO

Delegado Nº 1
Nombre delegado :
Nacionalidad :
DNI / Carnet Extran. :
Email :
Cargo del delegado :
Área de desempeño :
Género :

III.DATOS DEL ENTRENADOR

Entrenador Nº 1
Nombre entrenador :
Nacionalidad :
DNI / Carnet Extran. :
Email
Cargo del entrenador :
Área de desempeño :
Género :

IV. DEPORTES SEGÚN CATEGORÍACategoría :
Disciplina :

B
FUTSAL

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN FUTSAL

Participante Nº 1

Apellido paterno :

ROSELL

Apellido materno

CABRA

Nombres :

JORDANY RAFAEL

Género:

MASCULINO

Nacionalidad :

PERUANA

DNI / Carnet Extran. :

76284656

Fecha nacimiento :
Nivel Educativo :
Domicilio :

2000-04-16 ( Edad : 13 )
SECUNDARIA
PSJ.SAN ALBINO...