Ensayo

Historia clínica.



DATOS PERSONALES.

FECHA:

NOMBRE:

EDAD: SEXO: RELIGIÓN:

NIVEL SOCIOECONÓMICO:

DOMICILIO:

TELÉFONO: CELULAR: E-MAIL:

OCUPACIÓN

ESCOLARIDAD:



MOTIVO DE CONSULTA:FAMILIOGRAMA.





















ENFERMEDADES FALIMIARES:



NOMBRE Y TELÉFONO DEL DR. FAMILIAR:



HISTORIA DE SALUD:



DEFECTOS CONGÉNITOS:

CÁNCER

ENFERMEDADES DE LA PIEL:

DOLORES DE CABEZA

EMBARAZOS, PARTOS, ABORTOS, ETC:

DOLORES MUSCULARES:

ALERGIAS:

PROBLEMAS OCULARES:

DIABETES:

INSOMNIO:

ALGÚN TIPO DE DOLOR:ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:

OPERACIONES, EVENTOS SIGNIFICATIVOS, ETC:

QUE MEDICAMENTO(S) TOMA ACTUALMENTE:











NACIMIENTO Y DESARROLLO



¿COMO FUE EL EMBARAZO DE SU MADRE?



¿CÓMO FUE SU NACIMIENTO?



¿CUANTOS HERMANOS SON Y QUE LUGAR OCUPA USTED?



¿EN GENERAL, COMO SE LLEVA CON SUS HERMANOS?











HISTORIA ESCOLAR

¿COMO FUE SUVIDA EN LA PRIMARIA?



¿COMO FUE SU VIDA EN LA SECUNDARIA?



¿COMO FUE SU VIDA EN LA PREPARATORIA?



¿COMO FUE SU VIDA EN LA UNIVERSIDAD?



COMENTARIO SOBRE OTROS ESTUDIOS, QUE OTROS TITULOS TIENE.



MOMENTOS SIGNIFICATIVOS EN LA VIDA ESCOLAR

HISTORIA FAMILIAR



¿QUE SABE ACERCA DE SU NACIMIENTO?



¿FUE EMBARAZO DESEADO?



HUBO RECHAZO OPREFERENCIA POR USTED, YA SEA POR PARTE DEL PADRE O DE LA MADRE?



¿COMO ES (FUE) LA RELACION ENTRE SUS PADRES?



RELACIÓN CON SU PAPÁ





RELACIÓN CON SU MAMÁ



¿HUBO SEPARACION ENTRE ELLOS?



¿HUBO GOLPES, AGRESIONES POR PARTE DE SUS PADRES, FAMILIARES Y OTRAS PERSONAS?







EVENTOS IMPORTANTES

INCESTO:

RECHAZO:

ABANDONOS:

VIOLACIONES:ASALTOS:

ACCIDENTES:

SEXUALIDAD:

ABORTOS:

OTRA SITUACIÓN

¿TIENE ALGUN VIVIO O HÁBITO?

¿QUE LE CAUSA MIEDO?





¿QUE PIENSA DE LA MUERTE, CUANDO HA PENSADO EN ELLA?





¿HA INTENTADO QUITARSE LA VIDA? ¿CUANDO Y POR QUE?





¿PADECE INSOMNIO?



¿QUE SUEÑA?



¿COMO SE SIENTE CUANDO DESPIERTA?



¿SE HA SENTIDO DEPRIMIDO? ¿CUANDO?¿CON QUIEN ESTA ENOJADO O RESENTIDO?





¿HAY LAPSOS DE SU VIDA QUE NO RECUERDA?



¿HA TENIDO AYUDA PSICOLÓGICA ANTERIORMENTE?



DESCRIBASE A USTEDE MISMO











PUNTOS DE TRANSICION EN LA VIDA DEL PACIENTE.







INFORMACION ADICIONAL





















PRONÓSTICOHISTORIA CLÍNICA



1-FICHA DE IDENTIFICACIÓN



Fecha actual:_________________



Nombre de el/ la paciente: __________________________________Sexo:_____

Edad:______ Lugar y fecha de nacimiento:______________________________

Domicilio:__________________________________________________________Teléfono:_____________________ Referidopor:__________________________

Fuente de la información:_____________________________________________



2-DESCRIPCIÓN DE LA/ EL PACIENTE



Motivo de consulta:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Circunstancias en las que aparece el problema:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________





3-TRATAMIENTOS PREVIOS



Psicoterapia individual:___

De Grupo:___

Familiar:___

De pareja:___



Cuál fue el motivo:...