ensayo

Nombre:PJM
Edad :71 años
Servicio :Cirugía
Sala :25
Cama:1
Medico tratante:DR. Vergara
Antecedentes :Enfermedad divertícular
Colelitiasis
Apendicectomia (!970)
Oh ocasional
Tabaco 30 cajetillas al año .
Diagnostico Medico :Ictericia obstructiva.
Ingresa el 16/10 /2013 aAP del HGGB trasladado de hospital de Coronel por cuadro de una semana de dolor difuso irradiado hacia el dorso asociado a ictericia intensa de piel y escleras ,astenia,adinamia,anorexia.
13/10/2013 TAC de abdomen con contraste muestra dilatación de vía biliar intra y extra hepática mas trombosis de vena porta y mesentérica superior se observa área hipodensa en parénquima hepático con atelactasiaasociada vesícula con aparentes colecciones hipodensas no se puede descartar lesión neoplasica de vía biliar liquido libre en abdomen mas derrame pleural bibasal enfermedad diverticular de colon descendente y sigmoideo sin complicaciones se hospitaliza para estudio con endoscopia digestiva alta por observación de colangio carcinoma se inicia tratamiento anticoagulante con fragmin 5000 ui /12 hrss
23/10/13 Presenta peak febril ,hematemesis y melena con episodio de apnea prolongada por lo que se suspende estudio con endoscopia digestiva alta y tratamiento con anticoagulante se realiza hemocultivo que arroja (+)para gram (-)probablemente de foco abdominal por lo que se inicia terapia antibiótica con meropenem 1gr cada 8 hrs ev ,O2 para saturar sobre 92% ,régimen 0 y requerimiento deaporte transfusional de 2 unidades de glóbulos rojos .
Valoración
A la valoración del día de hoy lunes 28/10/2013 se encuentra en su 12 día de hospitalización.
Paciente en regular condición general glasgow 15 conciente ,lucido orientado en tiempo , persona
Diagnósticos reales.
Diagnóstico 1.-
Exceso de volumen de líquidos relacionado con alteración de los mecanismos reguladores secundario adaño hepático manifestado por ascitis +++, perímetro de cintura de 120 cm, EESS edema +, EEII edema +++, edema escrotal +++, Albumina 2,4 , derrame pleural bibasal.
Objetivo:
Don PJ disminuirá el exceso de volumen de líquido en un periodo de 7 días evidenciado por ascitis ++, perímetro de cintura 118 cm, EESS sin edema, EEII edema ++, edema escrotal ++ Albúmina 2,6 y no aumento de derramepleural bibasal.
Intervenciones:
1-Sugerir instalación de sonda Foley para realizar medición de diuresis exacta. Realizado por alumna de enfermería.
2-Gestionar con nutricionista medición de peso o estimación de este para realizar balance hídrico, por alumna de enfermería.
2-Realizar balance hídrico cada 24 horas por alumna de enfermería o enfermera de sala.
3- Realizar toma e interpretaciónde exámenes de albúmina y de función hepática diariamente por alumna de enfermería.
4-Valorar edema para pesquisar aumento o disminución de éste cada 24 horas por alumna de enfermería.
5-Valorar estado de conciencia aplicando escala de coma Glasgow cada 12 horas por estudiante de enfermería o enfermera de sala.
6- Realizar control de signos vitales cada 8 horas por TENS o alumna deenfermería.
7-Sugerir uso de diuréticos como espirinolactona, por estudiante de enfermería.
8.- Realizar medición de perímetro de cintura cada 24 horas por alumna de Enfermería.? ( Cuidados de la ascitis: Medicion de perímetro de cintura diario, peso diario, restricción de liquidos, diureticos)
Evaluación:
Don PJ Logró disminuir? el exceso de volumen de líquido en un periodo de 7 días evidenciado porascitis ++, perímetro de cintura 118 cm , EESS sin edema, EEII edema ++, edema escrotal ++, Albumina 2,6 y no aumento de derrame pleural bibasal




Diagnóstico 2.-
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con compresión del diafragma secundario a ascitis manifestado por saturación de Oxígeno de 95 % con FIO2 de 28% por cánula nasal, taquipneico con 25 rpm superficiales, murmullo...