ensayo
La Historia Clínica.
Es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y losusuarios. A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto devista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.
Además de los datosclínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.También incluye el proceso de desarrollo o evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una secciónaparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento dondeel paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.
Funciones:
La información recogida y ordenadaen la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales médicas:
• Docencia e Investigación: A partir de la información que aporta la historiaclínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
• Epidemiología
• Mejora continua de la calidad en historia clínica es...
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