ensayo

PASO 1 – IDENTIFICANDO AL PACIENTE
NOMBRE DEL USUARIO DEL IMPLANTE:                  
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno
FECHA DENACIMIENTO:       /       /      
Mes Día Año
DOMICILIO DEL PACIENTE: Calle:      
Ciudad:       Estado/Provincia/Colonia:       Código Postal:       País:      
Teléfono delPACIENTE:       Nombre del padre o madre del PACIENTE:      

Correo electronico del paciente o padre de familia:      @     

NOMBRE DEL CENTRO DE IMPLANTACION:      
Audiologa/oquien atiende al PACIENTE:      

PASO 2 – IDENTIFICANDO EL TIPO DE EQUIPO Y NUMERO DE SERIE DEL PROCESADOR DE SONIDOS
(por favor escoja uno)

Tipo de Procesador: Nucleus® Freedom™  Nucleus 5 (CP810)

# Número de Serie Del Procesador: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PASO 3 – TIPOS DE CONTRATOS DISPONIBLES:Favor de indicar el tipo de contrato que desea comprar. Sólo marque UNA caja

Contrato PLATA :  US$545.00 (12 meses) Contrato ORO :  US$745.00 (12 meses)

PASO 4 -FORMA DE PAGO
Necesitamos recibir el pago completo antes de hacer vigente este contrato

Escoja forma de pago: Tarjeta de crédito  Giro bancario 

Visa  Master Card  American Express Nombre en la tarjeta:       Firma: ___________________________

Número de Tarjeta:       Fecha de Vencimiento:      

Dirección de la tarjeta (donde llega el estado de cuenta )     

 Centro/Distribuidor a cobrar el pago:__________________________________

Para pago a través de transferencia bancaria:
Nombre del banco: Wells Fargo Bank
Dirección del banco: 420 MontgomerySan Francisco, CA 94104
# de ABA: 121000248
# de cuenta: 1068001937
International Swift BIC WFBIUS6S
Beneficiario: Cochlear Americas
Para pago final a la cuenta de...