ensayo

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN
DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS
DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRÉDITO
A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO
DESDE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DEVENEZUELA

N° SOLICITUD: 23356226

FORMACADIVI 014f-02
Fecha solicitud: 19/06/2014
Fecha de Impresión: 03/07/2014

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 1be8b8a3570a233bb1d26c8299a32fef

DATOS DEL USUARIOPRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

LOPEZ

FERNANDEZ

NELSON

FRANCISCO

CÉDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

CIUDAD

ESTADO

V-635579DIVORCIADO(A)

LOS TEQUES

MIRANDA

N° TELÉFONO

MONTO SOLICITADO (USD)

CORREO ELECTRÓNICO

0212-3136438 / 0414-2932617

300

lopezfernandez26@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADOVENEZUELA
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma sonciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del bancotramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos losdocumentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.

____________________Firma del solicitante

____________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR

CÓDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N° DETELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO

FECHA REC.

HORA REC.

NOMBRE DE LA AGENCIA

CÓDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
____________________

Fecha:

ACTA DE...