ensayo




FORMATO DE ENTREVISTA







(FOTO)

Nombre Jorge luís de la rosa Pérez
Estatura: 1.69 Peso: 72Carrera:
Fecha de Nacimiento 23 de abril de 1993

Sexo masculino Edad 21
Estado civil:

Soltero # CasadoOtros Especifique
Trabaja

Si # No Especifique
Lugar de Nacimiento villa Carlos Greene Comalcalco Tabasco.
Domicilio Actual:Teléfono 9331581880 C. P 86660 jdjorge2404 E-mail
Tipo de Vivienda:

CasaDepartamento
La casa o Departamento donde vives es:

Propia: Rentada: Prestada: Otros: Especifique:
Numero de personas con las que vivesParentesco:
Nombre del Padre

Edad:


Trabaja: Si _ No

Profesión:
Tipo de Trabajo
Domicilio:

Teléfono:
Nombre de la Madre:
Profesión:

Tipode Trabajo:
Domicilio:

Teléfono:


Nombre de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyéndote tú)

Nombre
Fecha de
Nacimiento
Sexo
Estudios
1.




2.




3.




4.5.




6.




7.




8.




9.




10.








A cuánto ascienden los ingresos mensuales de tu familia

En caso de ser económicamente independiente acuanto asciende tu ingreso


DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE:
Primaria
Secundaria
Bachillerato
Estudios Superiores
DATOS MÉDICOS

¿Tienes o has tenido alguna deficiencia sensorial o funcionalque te obligue a llevar aparatos o controlar tu actividad física, forma de vida? (vista, oído, movimientos, lenguaje, etc.) ¿Cuál?


DESAJUSTES PSICOFISIOLOGICOS


INDICADORES

FRECUENTE/M...