ensayo

MULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE INTERNACIONAL
El paciente ha visto a un médico o tuvo una prueba
En el Hospital de Niños de Boston? Sí  No  En caso afirmativo, ¿Cuál es su
Paciente Número de expediente médico?
Nombre del Paciente Apellido Nombre Sexo inicial
M   F Queja Principal / Diagnóstico
Dirección tyffuyvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv-vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv-
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Ciudad País Código Postal
Teléfono de la casa N º Teléfono del Trabajo Fecha de nacimiento (Mes / Día / Año) ¿Necesita un intérprete?
Sí  No 
Guardián Nombre Relación con el paciente

Dirección de correo electrónico # 1

Direcciónde correo electrónico # 2 Fax No.
PERSONA A AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre Apellido Nombre Inicial
Relación con el paciente
No. de teléfono
País Dirección de correo electrónico
DIRECCIÓN TEMPORAL O INFORMACIÓN DE CONTACTO EN LOS ESTADOS UNIDOS
Nombre Apellido Nombre Inicial Dirección de correo electrónico

No. de teléfono
Dirección Ciudad Estado Código postal
PERSONA ABILL
Nombre Apellido Relación inicial hasta la fecha de nacimiento del paciente (Mes / Día / Año)
Dirección Ciudad País Código Postal


Teléfono Número de fax Dirección de correo electrónico
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Nombre de la Compañía de Seguros de abonado
Dirección Ciudad País Código Postal

De ID # Grupo Empleador # trabajo Teléfono
Terceros administrador del teléfono No.Reffering MÉDICO / EMBAJADA O LA OFICINA DE SALUD
¿Acaso médico recomendar una cita en la clínica? Sí  que deberán presentarse No  del Nombre del informe médico del médico?
  Sí  No 
Embajada o Salud Oficina de teléfono Número de fax Dirección de correo electrónico
    Dirección Ciudad Estado / País Código postal
MULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE INTERNACIONAL
El paciente ha visto aun médico o tuvo una prueba
En el Hospital de Niños de Boston? Sí  No  En caso afirmativo, ¿Cuál es su
Paciente Número de expediente médico?
Nombre del Paciente Apellido Nombre Sexo inicial
M   F Queja Principal / Diagnóstico
Dirección tyffuyvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv-
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El paciente ha visto a un médico o tuvo una prueba
En el Hospital de Niños de Boston? Sí  No  En caso afirmativo, ¿Cuál es su
Paciente Número de expediente médico?
Nombre del Paciente Apellido Nombre Sexo inicial
M   F Queja Principal / Diagnóstico
Direccióntyffuyvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv-
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Ciudad País Código Postal
Teléfono de la casa N º Teléfono del Trabajo Fecha de nacimiento (Mes / Día / Año) ¿Necesita un intérprete?
Sí  No 
Guardián Nombre Relacióncon el paciente

Dirección de correo electrónico # 1

Dirección de correo electrónico # 2 Fax No.
PERSONA A AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre Apellido Nombre Inicial
Relación con el paciente
No. de teléfono
País Dirección de correo electrónico
DIRECCIÓN TEMPORAL O INFORMACIÓN DE CONTACTO EN LOS ESTADOS UNIDOS
Nombre Apellido Nombre Inicial Dirección de correo electrónicoNo. de teléfono
Dirección Ciudad Estado Código postal
PERSONA A BILL
Nombre Apellido Relación inicial hasta la fecha de nacimiento del paciente (Mes / Día / Año)
Dirección Ciudad País Código Postal


Teléfono Número de fax Dirección de correo electrónico
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Nombre de la Compañía de Seguros de abonado
Dirección Ciudad País Código Postal

De ID # Grupo...