ensayo

Historia clínica
► 1: Ficha de identificación
Fecha actual:
Nombre del niño:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Sexo:
Dirección del hogar:
Teléfono:


Fuente de envió:
Grado escolar:Persona que responde a la entrevista:

► 2: Datos generales de los padres
Nombre de la madre:
Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
Horario:
Tel. oficina
Domicilio:
Tel. Hogar
Nombre del padre:Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
Horario:
Tel. oficina:
Domicilio:
Tel. Hogar:
Estado civil de los padres:
¿Primer matrimonio?
Si los padres están separados/ divorciados:

¿Qué edad tenía elniño cuando ocurrió la separación?
Religión:
Derechohabiente:

► 3: personas que conviven con el niño en su casa, incluyendo hermanos:
Nombre completo
Parentesco
Edad► 4: motivo de consulta:
Describa de manera breve las dificultades actuales del niño:
¿Cuándo se notó por primera vez el problema?
¿El niño ha recibido evaluación otratamiento para el problema actual?
De responder si, ¿Cuándo y con quién?
¿El niño está recibiendo medicación en este momento?
De responder si, ¿Qué tipo de medicamento?

► 5: Historia del desarrolloEmbarazo deseado o no deseado:
Actitud de los padres:
Complicaciones durante el embarazo:
Durante el embarazo ¿la madre recibió algún medicamento?
Durante el embarazo, ¿la madre fumo?
si
No
Deresponder si, ¿Cuántos cigarrillos al día?
Durante el embarazo, ¿la madre tomo bebidas alcohólicas?
si
no
De responder si ¿Qué bebía?
Aprox. Consumo al día:
Durante el embarazo, ¿la madre usodrogas?
si
no
De responder si ¿de qué tipo?
Embarazo a término o prematuro
Complicaciones durante el parto:
Parto normal:
Anestesia total:
Anestesia parcial
Parto inducido:
Fórceps:
Cesárea:Complicaciones después del parto:
Peso al nacer:
Con o sin dificultades al nacer:
Alimentación materna
tiempo
destete
Alimentación artificial
Tiempo
El niño tenía problemas para dormir
si...