Ensayo

HISTORIA CLÍNICA
Hospital : Adolfo Guevara Velasco – ESSALUD Cusco
Servicio : Medicina Interna
N°. de Cama : 18
Fecha: Miércoles 09 de Mayo del 2012


ECTOSCOPIA
Edad Aparente 40 años |
Estado de Gravedad Aparente Mal Estado general |
Signos más Destacados Palidez marcada, Mal EstadoGeneral. |

ANAMNESIS:
Filiación:
Nombre y apellidos: | Mallma Gutierrez Rosa |
Edad: | 40 años |
Sexo: | Femenino |
Raza: | Mestiza |
Lugar de Nacimiento: | Andahuaylas |
Fecha de Nacimiento: | 30 de agosto de 1971 |
Lugar de Procedencia: | Andahuaylas |
Estado Civil: | Casada |
Grado de Instrucción: | 3ero Secundaria |
Ocupación Actual y Antigua: | Ama de casa |Idioma: | Castellano y Quechua |
Religión: | Católico |

Otros datos:
Vía de Ingreso: | Emergencia |
Fecha de Ingreso: | 06 de Mayo del 2012 |
Dirección del paciente: | Andahuaylas |
Persona Responsable: | Paulino M. Palomino Quispe |
Fecha de la elaboración de la HC: | 06 Mayo 2012 |
Persona que elaboró la HC: | Luceida Sharmely Ortiz Cruz |
Tipo de Anamnesis: | Directa |Enfermedad Actual:
Tiempo de enfermedad: | 07 días (Episodio actual) |
Forma de inicio: | Insidioso |
Curso: | Progresivo |

Signos y Síntomas Principales
Síntomas y Signos principales |
* Disnea | |
* Opresión Torácica | |
* Náuseas | |
* Vómitos | |

Relato de la Enfermedad:
Paciente mujer de 40 años de edad, con historia de Lupus EritematosoSistémico y Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace aproximadamente 6 años, Hipertensión Arterial desde hace aproximadamente 5 años, y Enfermedad Renal Crónica Reagudizada. Paciente acude al servicio de emergencia el día 06 de Mayo del 2012 debido a que presenta refiere que una semana antes de su ingreso por emergencia (EsSalud-Cusco) presentó opresión torácica y disnea a medianos esfuerzos, sensación dedificultad respiratoria progresiva, acudiendo al hospital de Andahuaylas el 30 de abril del 2012, paciente refiere que ese día presenta disnea a pequeños esfuerzos acompañado de dificultad respiratoria, náuseas y vómitos persistentes, cuadro es acompañado de secreción espumosa algo sanguinolenta motivo por lo que es referida hacia el Hospital Adolfo Guevara Velasco – ESSALUD Cusco, el dia 06 de Mayodonde es atendida por emergencia, el día 08 es hospitalizada en el servicio de Nefrología del hospital EsSalud de Cusco. |

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Hábitos Fisiológicos:
Apetito: | Disminuido |
Sed: | Normal |
Orina: | Volumen: 600 mlColor: amarillento Aspecto: trasparenteno presencia de espuma en orina, ni hematuriaRitmo urinario: 1 - 2 veces al día/ 0 -1 vez por nocheChorrourinario: Reducido |
Deposición: | Conservado (1v/día), de consistencia pastosa |
Sudoración: | Incrementada |
Sueño: | Conservado |
Vigilia: | Conservado |
Peso | Actualmente : 56 Kg |
Talla | 1.54 mts |
IMC | 23.61(Normal) |

Hábitos Patológicos:
Alcoholismo: | Niega |
Tabaquismo: | Niega |
Café: | Niega |
Té | Niega |
Coca: | Niega |
Tóxicos | Niega |Sedentarismo | Paciente disminuyo actividad física desde que se le diagnosticó LES |
Exceso de sal | Disminuido por Tratamiento |

Antecedentes:
1. Antecedentes Personales:

Fisiológicos:
Parto | Eutócico, domiciliario |
Peso y talla al nacer | No Refiere |
Prenatales: | Normal |
Natales: | Normal |
Postnatales: | Normal |
Inmunizaciones: | No recuerda |
Desarrollo Psicomotriz: |Normal |
Lactancia | Normal |

Patológicos:
Enfermedades congénitas: | Niega |
Enfermedades adquiridas anteriormente: | * LES: Lupus Eritematoso Sistémico hace 6 años con tratamiento de pulsos de Ciclofosfamida. * DM2: Diabetes Mellitus hace 6 años, tratamiento con Metformina * HTA: Hipertensión Arterial hace 5 años con tratamiento no recuerda. * Enfermedad Renal Crónica...