Ensayo

Formulario 481 Rev. 29 oct 12

FORMA CORTA

2012

Revisor

Liquidador

Número de Serie

PLANILLA CON CHEQUE (FAVOR DE FIJAR CHEQUE EN ESTE LUGAR)

2012

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
DEPARTAMENTO DE HACIENDA

PLANILLA DE CONTRIBUCION SOBRE INGRESOS DE INDIVIDUOS

PLANILLA ENMENDADA

AÑO CONTRIBUTIVO 2 012 O A ÑO COMENZADO EL

R G RO V1 V2 P1 P2 N D1 D2 E A MFALLECIDO DURANTE EL AÑO: ______/______/______
Día Mes Año

______ de ___________ de ______Y TERMINADO EL ______ de____________ de ______
Nombre del Contribuyente

Inicial

Apellido Paterno

Apellido Materno

CONTRIBUYENTE

Número de Seguro Social Contribuyente
Fecha de Nacimiento

Dirección Postal

D ía

Mes

CONYUGE

Sello de Recibido

Sexo

M
F

AñoNúmero de Seguro Social Cónyuge

Fecha de Nacimiento del Cónyuge

Código Postal

Sexo

M
F

"Coloque la etiqueta engomada (Label) aquí".
Nombre e Inicial del Cónyuge

Apellido Paterno

Día

Apellido Materno

Mes

Año

(
(

Dirección Residencial Completa (Barrio o Urbanización, Número, Calle)

Teléfono Residencia
)
Teléfono del Trabajo
)
-

Código Postal
CAMBIODE DIRECCION:

Correo Electrónico (E-Mail)

Cuestionario

SI

NO

1.

PLANILLA 2013:

ESPAÑOL

Casado
(Ennegrezca aquí

INGLES

si se acoge al cómputo opcional y pase al Anejo CO Individuo)

2.

Contribuyente individual
(Ennegrezca e indique nombre y seguro social del cónyuge si es:
Casado con capitulaciones de total separación de bienes
Casado que no vivía con sucónyuge)

3.

D. FUENTE DE MAYOR INGRESO:
1.
Empleado del Gobierno, Municipios o Corporaciones Públicas
2.
Empleado del Gobierno Federal
3.
Empleado de Empresa Privada
4.
Retirado/Pensionado
5.
Otro ______________________
Su ocupación

No

E. ESTADO PERSONAL AL FINALIZAR EL AÑO CONTRIBUTIVO:

¿Ciudadano de Estados Unidos?
¿Residente de Puerto Rico al finalizar el año?¿Otros ingresos excluidos o exentos de contribución?
(Someta Anejo IE Individuo)

A.
B.
C.

Sí

Casado que rinde separado
(Indique nombre y seguro social del cónyuge arriba)

Ocupación cónyuge

Reintegro

PASE A LA PAGINA 2 PARA DETERMINAR SU REINTEGRO O PAGO.
01

(01)

00

A) Aportación al Fondo Especial para el Estuario de la Bahía de San Juan................................................................................................. (02)

00

B) Aportación al Fondo Especial para la Universidad de Puerto Rico ................................................................................................................ (03)

00

C) REINTEGRAR (Si desea que se le deposite el reintegro directamente en su cuenta, complete el Encasillado deDepósito) ............ (04)

00

Pago

1. CONTRIBUCION PAGADA EN EXCESO (Encasillado 1, línea 14. Indique distribución en las líneas A, B y C) ............................................................

2. TOTAL NO PAGADO DE LA CONTRIBUCION (Encasillado 1, línea 14) .........................................................................................
3. Menos: Cantidad pagada (a) ConPlanilla o Electrónicamente a través de un Programa Certificado ....................................................
(b) Intereses ........................................................................................................................ (07)
(c) Recargos _____________ y Penalidades _____________ .............................................. (08)

Depósito

4. BALANCEPENDIENTE DE PAGO (Línea 2 menos línea 3(a)) .....................................................................................................................................

00

(06)

00

00
00
00

(10)

AUTORIZACION PARA DEPOSITO DIRECTO DE REINTEGRO
Número de ruta/tránsito
Número de su cuenta

Tipo de cuenta
Cheques

(05)

Ahorros

Cuenta a nombre de:...