ensayoII

Perfil del jugador
Información personal
Nombre
Dirección
Teléfono

Celular

Email
Fecha de nacimiento

Contacto para emergencias
Nombre
Dirección
Relación con el jugador
TeléfonoCelular

Historia médica
¿Tiene alguna enfermedad, insuficiencia o alergia?
Si la respuesta es Sí, por favor liste cada enfermedad, insuficiencia o alergia y todos los medicamentos que toma
para lamisma.
Enfermedad / insuficiencia (por
ejemplo, asma, diabetes, epilepsia,
anemia, hemofilia, enfermedad viral,
etc.)

Medicación (por ejemplo, pastillas,
inhaladores, cremas, etc. –proporcione los nombres de las
drogas)

Alergia (por ejemplo, picadura de

Medicación (por ejemplo, pastillas,

abeja, etc.)

inhaladores, cremas, etc. –

Frecuencia (por ejemplo, dos veces
pordía, sólo con los síntomas, etc.)

Dosis / frecuencia

Historial de lesiones (liste todas las lesiones: cuándo ocurrieron y quién las trató)
Lesión (por ejemplo:

Cuándo (por ejemplo:

conmocióncerebral)

Sept 2007)

Tratamiento recibido

IRB Rugby Ready / Antes de la participación / Perfil del jugador

Quién lo trató (por
ejemplo: médico)

Estado actual de la
lesión (totalmenterecuperado o no)

Perfil del jugador
Evaluación de salud y estado físico
¿En qué otros deportes / actividades físicas
participa?
¿Cuántas horas por semana entrena?
¿Ha jugado antes al Rugby?Si la respuesta es Sí: ¿dónde y cuántas
temporadas?
Altura
Peso

Cuestionario cardíaco (marque el casillero que corresponde a usted)
Desmayos

Palpitaciones

Mareos

Dolor u opresión enel pecho

Falta de aire o se cansa más rápido que sus

Antecedentes de muerte súbita en su familia

compañeros

inmediata de alguien de menos de 50 años

Antecedentes de presión sanguíneaalta

Fuma (cuántos cigarrillos por día)

Diabetes

Firmas
Fecha de llenado del perfil
Firma del jugador (o padre o tutor si es
menor de 18 años)
Firma del autor del perfil
Fecha de...