Ensayoooo

Imagina que eres el Director General o el Vicepresidente de Calidad Clínica del Beth Israel Deaconess Medical Center el 30 de Junio de 2008. Luego de horas de aprendizaje sobre el incidente, tú haz determinado estos hechos clave:
1) El cirujano no notó la marca que indicaba el sitio correcto para el procedimiento porque estaba “distraído en pensamientos de cómo sería mejor abordar el caso.”2) El equipo quirúrgico no realizó “la pausa quirúrgica” antes del procedimiento (estaban muy ocupados ultimando detalles), omitiendo así una bien conocida medida de seguridad a nivel hospitalario.
3) Como resultado del error el paciente sufrió algunas incomodidades, pero “no un déficit que amenace la vida o un daño permanente de órganos”.
Hay numerosas formas de reaccionar ante un error.Listado abajo hay dos posibilidades. Léalas y seleccione aquella que le parezca más razonable. Usaremos luego su respuesta para discutir estrategias de acción ante un error.
Q | ¿Cuál de estas dos conductas decidiría seguir? |
a) Informar a todo el hospital así como a los medios locales acerca del incidente. Solicitar al cirujano que se disculpe con el paciente, evitando castigarlo tanto a él comoal equipo médico.
b) Discutir el error con los líderes del hospital y luego castigar al cirujano y al equipo médico en privado. Como se sienten devastados por el error, sería injusto castigarlos más revelando el incidente al paciente o al público.
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Paul Levy, el director general de Beth Israel Deaconess en ese momento utilizó la primera conducta. Tres días después del incidenteél y el Dr. Sands enviaron un correo electrónico explicando el incidente a cientos de miembros del hospital. Dos días después, Levy, un ávido blogger, puso este correo electrónico en su blog.

Aquí hay un extracto:
Respetando la confidencialidad tanto del paciente como de los integrantes del equipo tratante, estos han sido los hechos clave: el procedimiento fue uno de caracter electivo en elque estuvo involucrado un equipo técnicamente excelente. Era un día agitado, como muchos. Justo antes el médico estaba distraído pensando cómo seria mejor abordar el caso y el equipo estaba ocupado acomodando detalles de último momento. En medio de todo esto, dos cosas sucedieron: Primero, nadie notó que el sitio incorrecto estaba siendo preparado para el procedimiento. Segundo, el procedimientocomenzó sin realizar la “pausa quirúrgica”, donde se efectúa el chequeo final en el que equipo entero confirma “paciente correcto, procedimiento correcto, sitio correcto”. El procedimiento continuó. El error no fue detectado hasta después de haber finalizado el procedimiento. Una vez advertido, nuestra división de seguridad del paciente fue notificada inmediatamente. Ellos realizaron todos lospasos previstos en estos casos incluyendo la investigación, el informe y la acción correctiva. El médico en la primera oportunidad que tuvo se acercó al paciente admitió el error y le pidió disculpas. El paciente se está recuperando en su casa de la lesión, la cual no amenaza su vida.
Con este correo electrónico, Paul Levy mostró que iba en serio acerca de involucrar al personal en mejorar laseguridad del paciente.

Primero, dejó en claro que cualquiera pudo haber cometido este error. No culpó al equipo involucrado haciendo notar que el error ocurrió porque el cirujano estaba pensando acerca de “como mejor abordar el caso” y el equipo estaba “ocupado arreglando detalles de último momento”. Es duro culparlos por este motivo. De hecho, es fácil relacionarse con ellos, lo cual esexactamente el punto.

A continuación, Levy señaló lo que el hospital hace cuando las personas cometen errores: Investiga, corrige, se disculpa. No culpa, castiga o cubre. Ese fue un mensaje poderoso para que su equipo reciba un incentivo para que la próxima vez que cometieran un error lo reporten.

Toma tú la decisión
Imagina otra vez que eres el Director General de Beth Israel Deaconess. Es 1º...