Ensayos De La Medicina Física y Rehabilitación En Contacto De Primer Nivel

UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO
División Académica de Ciencias de la Salud

Profesor:
Orlando Hanssen Carrión

Materia:
Medicina Física y Rehabilitación

Titulo:
Ensayos de la Medicina Física y Rehabilitación en contacto de Primer Nivel

HISTORIA CLÍNICA Y EVALUACIÓN
La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones de cualquieríndole sobre la situación y evolución de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal y por permitir el análisis retrospectivo de las actividades profesionales.
Motivo de la consulta: la aparición de equimosis bipalpebral desde el amanecer, que la madre no logra explicar.

Enfermedad o Historia actual: La madre consulta el17 de enero de 2004 por la siguiente historia: hace 3 semanas presenta vómitos ocasionales por dos días, que ceden solos. Hace 2 semanas, estando con sus abuelos, se golpea en la zona frontal derecha sin pérdida de conciencia. No consulta y sólo presenta un leve hematoma. Dos días después se golpea nuevamente sin pérdida de conciencia. Hace 2 semanas presenta secreción en los ojos. Consultamédico particular y se diagnostica conjuntivitis. Este cuadro persiste a pesar del tratamiento.

Historia Funcional: Anteriormente el niño el niño podía comunicarse con facilidad, ahora tiene problemas para comunicarse, presenta depresión, ansiedad e intolerancia al ruido.
El niño sigue haciendo sus movimientos y actividades se ven un poco afectadas debido a que su marcha es un poco inestable.Antecedentes personales y Familiares:
Abuelo paterno falleció a los 75 años por cáncer de colon
Abuela cáncer de hígado desde los 88 años
Tía materna padece cáncer de útero desde los 54 años

Exploración Física: Al examen físico el niño se observa hidratado, activo, pero irritable. Presenta edema facial en ambas órbitas con aumento de volumen bilateral en región temporal, hemorragiasubconjuntival bilateral, equimosis periorbitaria, hematoma en ángulo externo del ojo derecho, exoftalmos bilateral y estrabismo convergente. observa pálido, pero con buen llene capilar. Presenta trastorno de la marcha, irritabilidad y diarrea.

Historia clínica. Soporte informático: Se realizan radiografías que muestran fracturas antiguas.
Los diagnósticos son:
1. Fractura antigua de fémur bilateral
2.Fractura antigua de radio izquierda
3. Fractura antigua de humero derecha
4. Hemorragia subconjuntival
5. Maltrato Infantil
El paciente es hospitalizado por la sospecha de maltrato infantil.
Una vez ingresado, se realiza Tomografía axial computada (TAC) de cerebro y órbita sin contraste, la que muestra imagen hiperdensa de bordes irregulares radiados que comprometen cuerpo y alas mayores delesfenoides, llegando a paredes laterales de las órbitas, desplazando globo ocular en ambos lados.
A derecha existe compromiso fronto-basal comprimiendo tejido cerebral. Hacia la región occipital izquierda existe imagen pequeña hiperdensa leve extradural y otra que rodea la zona del peñasco izquierdo. Se diagnostica tumor de base de cráneo y maltrato infantil. Se realizaron exámenes que sedescriben a continuación.
* Hemograma: hemoglobina 7.8 mg/dl, leucocitos
* 10.200, plaquetas 406.000
* VHS: 31 mm/hora
* Perfil bioquímico: normal, excepto por leve aumento de transaminasas
* Pruebas de coagulación: normal.
* SPOT test: intensamente positivo en 2 muestras separadas por 24 hrs.
* Mielograma: celularidad normal, 90% de células mononucleares con escasocitoplasma, sin nucleolo, cromatina laxa, algunos en acúmulos celulares, compatible con infiltración de células de neuroblastoma.
* Cariograma de médula ósea: no se obtienen mitosis.
* Ecografía abdominal: discreta esplenomegalia y masa en región suprarrenal izquierda de 4 x 5 cm. Con microcalcificaciones.
* Radiografía de tórax: derrame pleural escaso, sin sombras patológicas.
* TAC de...