Ensayos

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que acude a consulta médica por presentar malestar general y dolor abdominal hace 8 días de inicio abrupto, concomitantemente presenta diarrea de 2 a 3 veces al día, caracterizada por deposiciones blancas sin presencia de sangre, pujo ni tenesmo. Al mismo tiempo nota que la orina está de un color oscuro, sin presentar disuria ni tenesmo vesical. Tres días despuéspresenta vómito que continúa con una frecuencia de 1 a 2 veces por día, al día siguiente la paciente refiere sentirse cansada, impidiéndole realizar sus labores diarias. Refiere que su dolor es de tipo punzante localizado por todo el abdomen que “va y vuelve” por 30 minutos de 3 a 5 veces al día, se le alivia con naproxeno por un momento pero regresa de nuevo. Hace cuatro días la paciente refiere habertenido fiebre no cuantificada durante el día y hace unas horas volvió a presentar fiebre de nuevo. Refiere pérdida del apetito desde hace dos días.
REVISIÓN POR SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES: Paciente presenta astenia, adinamia, malestar y fiebre. Niega escalofrío, pérdida de peso, insomnio o anemia.
CABEZA: No refiere cefalea ni haber tenido historia de trauma craneal. Presenta nauseas yvómito.
OJOS: Refiere notarse las escleras amarillas. La paciente no presenta trastornos de la visión, cambios en la agudeza visual, edema, diplopia, secreción conjuntival, fotofobia, historia de glaucoma, inyección conjuntival, lagrimeo o sequedad, ni refiere tener historia de trauma ocular.
NARIZ: Paciente refiere rinitis alérgica desde la infancia, por lo cual toma loratadina ocasionalmente (1-2veces al mes). No refiere descarga purulenta, epistaxis, sinusitis ni pérdida del olfato. Presenta 2 a 3 resfriados al año.
BOCA: Paciente sin dolores dentarios, caries, sangrados ni inflamaciones de las encías. No padece de ulceraciones en la lengua u otros sitios de la mucosa oral, no refiere glositis, xerostomía, perdida del gusto ni halitosis.
GARGANTA Y CUELLO: No presenta dolorfaríngeo, ronquera, disfonía o afonía. Último episodio de amigdalitis hace 2 años. Paciente sin adenopatías, torícolis ni agrandamiento de la tiroides.
CARDIO-RESPIRATORIO: No refiere tos, sibilacias, dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, crisis asmatiformes, edemas ni dolor retroesternal. La paciente dice no tener conocimiento previo de soplos cardiacos o hipertensión arterial y nunca se harealizado radiografías torácicas o electrocardiogramas.
MAMAS: No refiere dolor, ni descargas por el pezón. La paciente se realiza el autoexamen una vez por semana.
GASTROINTESTINAL: Refiere pérdida del apetito. No presenta pirosis ni disfagia. Tampoco refiere hematemesis, melenas, proctorragia, prurito rectal o flatulencia. Sin antecedentes claros de úlcera péptica, litiasis biliar o poliposisbiliar. Niega intolerancia a algún alimento. Buena calidad de alimentación.
GENITOURINARIO: Paciente no refiere dolor lumbar ni poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, orina turbia, retención urinaria, incontinencia ni tenesmo vesical. Calibre y fuerza del chorro urinario normal.
GINECO-OBSTÉTRICO: Menarquia a los 12 años, ciclos menstruales regulares. Paciente no refiere metrorragia,dismenorrea, amenorrea, leucorrea ni prúrito genital. Sin historia de embarazos previos. Última citología hace dos años con resultado normal. No uso de anticonceptivos, pues la paciente refiere prácticas homosexuales.
ENFERMEDADES VENÉREAS: No refiere haber adquirido ninguna enfermedad de transmisión sexual. No presenta secreciones uretrales ni chancros. Riesgo alto de exposición al SIDA. Nunca se harealizado una serología.
ENDOCRINO: Menstruaciones regulares de duración 4 días en ciclos de 28 días. No refiere cambios de peso, hirsutismo, agradamiento de las extremidades, poliuria ni polidipsia. No presenta manifestaciones de hiper o hipotiroidismo. No conoce las cifras de sus últimas glicemias pero refiere no haber sufrido nunca de hipoglicemia.
EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR: No refiere dolor...