Ensayos

HISTORIA CLÍNICA

I.- ANAMNESIS

1. FECHA

Fecha de ingreso: 29/07/12.
Fecha de Historia Clínica: 30/07/12.
Informante: Directa

2. FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: R. E. R. C
Edad: 44 años.
Raza: Mestiza.
Sexo: Femenino.
Ocupación: Su casa
Estado Civil: Casada.
Religión: testigo de jehová
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Lugar y fecha de Nacimiento: Trujillo08 / 03 / 1968
Procedencia: Trujillo
Domicilio actual: La Mar Nº 225 Ascope
Personas a quienes hay que avisar: julio Wilson castro galvez (esposo)
Teléfono: 948043752

3. MOLESTIA PRINCIPAL
Fiebre
Dolor en epigastrio que se irradia hacia hipogastrio derecho

4. ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 2 días
FORMA DE INICIO : Brusco
FORMADE CURSO : Progresivo
Paciente Mujer de 44 años, Refiere que desde niña presentaba estreñimiento, por lo cual tomaba regularmente lasantes y aun así se volvió dependiente y con el tiempo ya no le hacía efecto, hace 4 años presento hemorroides por lo cual fue operada y posteriormente hace 3 años presento dolor abdominal en hipogastrio y flanco derecho, de 8/10 por lo que fue automedicada contramadol de 500mg y 2 ampollas 2 en 1 sola dosis de diclofenaco por tres meses, el dolor no cedía, heces aplanadas, dolor de huesos y cabeza por lo que fue diagnosticada De cáncer de ano, por lo cual fue operada hace 2 años del ano, colon y recto, y vagina. Hace un año presenta dolor en epigastrio leve 4/10 por lo cual fue al hospital y le diagnostican colecistitis. Refiere que desde hace una 1semana antes del abordaje presenta dolor en epigastrio que se irradia hipocondrio derecho moderado de 6/10 tipo cólico tratado regularmente con de 25 mg, presenta hace 1 semana, cefalea occipital de tipo opresivo, no irradiado, de moderada intensidad a una escala de 5/10, que no cede con nada y que se acompaña de fotoxia. Concomitantemente presentó vértigo objetivo de más de 20 minutos deduración, que se alivia al reposo y se exacerba al movimiento. Además se acompaña de náuseas y vómitos de tipo bilioso, de aproximadamente 250 ml al día y que se desencadena a la ingesta de alimentos.

Paciente refiere que hace 2 meses tubo una consulta con el otorrino, el cual le diagnosticó desviación del huesecillo del oído derecho (martillo)
Al abordaje, cuadro clínico antes mencionadointensificado, agregándose trepopnea.


Funciones Biológicas:
- Apetito : Disminuido.
- Sed : Disminuido.
- Orina : Aumentado (8 veces al día).
- Deposiciones : defeca 2 a 3 veces por día de color verde
- Sueño : Conservado.
- Peso : Conservado (60 kilos)


5. PERFIL DEL PACIENTE

5.1.- Estilo de vida actual
Paciente refiere ser casado, que vivecon su esposa, con quien mantienen buenas relaciones interpersonales.
El paciente está domiciliado en la calle Grau Nº 584, Paijan, la vivienda en la que habita es de adobe de 1 piso, consta 5 habitaciones (sala, cocina, comedor y 2 dormitorios), cuenta con todos los servicios básicos: energía eléctrica, agua potable, desagüe y hacen uso del carro recolector.
Pertenece a una clase socialmedia, en cuanto a su situación económica es solventada con lo que recibe de su trabajo y con lo que aporta su esposa para la canasta familiar. Se mantiene con un monto aproximado de S/1500 mensualmente Con respecto a su actividad recreativa, le gusta leer su periódico y ver televisión. Como hábitos alimenticios refiere comer todo tipo de alimento, en el desayuno: jugo o avena y 3 panes; en elalmuerzo: arroz con pollo o carne, menestras, caldo con papas y fideos; en la cena: 2 panes y quinua.

Refiere que no fuma, no ingiere alcohol periódicamente, no ingiere café, nunca ha consumido ningún tipo de drogas y no utiliza sedantes. Refirió pertenecer a la religión Católica. A la entrevista el paciente, se encontró colaborador; con un estado regular de salud.

Un Día Rutinario...