Ensayos

F O R M A T O D E E N T R E V I S T A



DATOS PERSONALES:

Nombre : José Cruz De Santiago Rodiguez

Estatura: 1.73 Peso: 63 kg Carrera: Ing. Industrial

Fecha de Nacimiento 20/07/95 Sexo Masculino Edad 19 años

Estado civil:
Soltero_________ Casado_________ Otros_________ Especifique Unión libre

Trabaja : Si___X___ No________ Especifique. Líneade Cajas en Sam’s Club.

Lugar de Nacimiento : Zacatecas, Zacatecas
Domicilio Actual : Lerdo de Tejada #208 Col. CNOP

Teléfono 9246082 C. P. 98053 E-mail jcruzdesantiago.0820 outlook.com

DATOS FAMILIARES

Tipo de Vivienda: Casa_________X__________ Departamento __________________

La casa o departamento donde vives es:

Propia: ____X__ Rentada: _______ Prestada: _______ Otros:________ Especifique: __________

Número de personas con las que vives _____5___ Parentesco: _Madre, Padre, Hermana, Pareja, Hija_
Nombre del Padre Luis Eduardo De Santiago Galicia Edad: 50 años

Trabaja: Si___X___ No______Profesión:________________________________________
Ocupación (A que se dedica)

______Concesionario_________________________ Domicilio:__LerdodeTejada #208 Col CNOP _

_________ Teléfono: _______9246082_________________
Nombre de la Madre:___ Blanca Yolanda Rodríguez Orozco________________

Profesión: _____________________________ Ocupación: ____Ama de Casa__________

Domicilio: _Lerdo de Tejada #208 Col CNOP___________
Teléfono: __9246082_____


Nombre de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyéndote tú).

NombreEdad
Sexo
Estudios

1 Luis Eduardo De Santiago Rodríguez 30 M

2 Claudia Gicela DeSantiago Rodríguez 27 F Lic. Administracion
3 José Cruz De Santiago Rodríguez 19 M Nivel Sup.

4 Maria Paula De Santiago Rodríguez 17 F Preparatoria5

A cuánto ascienden los ingresos mensuales de tu familia ___________________

En caso de ser económicamente independiente a cuánto asciende tu ingreso _4000 mensuales________

DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE:

Primaria :_____CEI Roberto Cabral Del Hoyo____________

Secundaria : _____CEI Roberto Cabral Del Hoyo_____________________
Bachillerato: ______Preparatoria 1UAZ________________________

Estudios técnicos y/o superiores concluidos o incompletos _____Tecnológico De Zacatecas_________

¿Cuenta con prescripción médica de alguna deficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o controlar tu actividad física? (Si/No)___NO__ ¿Indica cuáles?

Vista ____ Oído____ Lenguaje_____ Otros _____

ESTADO PSICOFISIOLOGICOS

INDICADORES
FrecuentementeNo tan Frecuente
A veces
Antes
Nunca

Manos y/o pies hinchados X

Dolores en el vientre X

Dolores de cabeza y/o X

I.T.Z. SubdirecciónAcadémicaDesarrollo Académico P.I.T.
F O R M A T O D E E N T R E V I S T A

VómitoX

Pérdida del equilibrio X

Fatiga y agotamiento X

Pérdida de vista u oído X

Dificultades para dormir X
Pesadillas o terrores nocturnos

Incontinencia(orina, heces)

Tartamudeos al explicarse X

Miedos intensos ante cosas

Observaciones o comentarios adicionales: _____________________________________________

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AREAS...