Ensayos

CASO CLINICO II
PADECIMIENTO ACTUAL:
Femenino de 32 años, Primigesta quien cursa con embarazo de 39.3 semanas de gestación por fecha de ultima menstruación, normo evolutivo hasta el momento, que se presenta a consulta el dia 27-01-2011 porque refiere hace 10 horas sintió por última vez movimientos fetales, niega datos de vasoespasmo, niega sintomatología urinaria, niega perdidastransvaginales, niega epigastralgia.

Ficha de Identidad:
Nombre: Robles Elorza Lourdes | Edad: 32 años. |
Sexo: Femenino | Dirección: Santa Anita, Villa Sola de Vega |
Oficio: Ama de casa. | Escolaridad: 6º Primaria |
Estado civil: Unión libre | Religión: Católica |
Interrogatorio: Directo y confiable. | |

Antecedentes Hereditarios y Familiares:
Abuelo paterno vive sana aparentemente.Abuela paterna viva y aparentemente sana.
Abuelo materno vive sano aparentemente, abuela materna viva y aparentemente sana.
Padre vivo de 52 años de edad aparentemente sano.
Madre viva de 46 años de edad aparentemente sana.
Cuenta con 3 hermanos vivos y aparentemente sanos.
Resto interrogados y negados.

Antecedentes personales no patológicos:
Originaria y residente de Santa Anitasola de vega, Estado civil unión libre, Católica, Trabaja de ama de casa, y atiende una cenaduría diariamente junto a su esposo, Habita en casa propia construida de tabique y techo de concreto, cuenta con servicio de energía Eléctrica, agua potable, gas y fosa séptica. Zoonosis (+) caninos, aves de corral. Hacinamiento (-) Alimentación deficiente en cantidad y Calidad, consumo de agua al día:1.5Lt Baño cada tercer día con cambio de ropa interior y exterior diario. Aseo dental diario una vez al día, tabaquismo y alcoholismo (-)
Vacunación de Td: Actualizada.

Antecedentes personales patológicos:
Exantemáticas y virales de la infancia: Desconoce información (no recuerda).
Enfermedades de la infancia y adolescencia: parasitosis , faringoamigdalitis, Hasta el momento (-)
NiegaHepatitis, tifoidea , fiebre reumática Hasta el momento (-)
Tuberculosis, Enfermedades crónico degenerativas, Hasta el momento (-)
Niega, transfusionales, quirúrgicos, hospitalizaciones, traumáticos.
Niega Toxicomanía.

Antecedentes gineco - obstétricos:
Menarca: 16 años, Telarca y Pubarca: 12 años Ritmo: Regular 30 X 3 - 4 eumenorréicas.
Inicio de vida sexual activa: 32 años Número deparejas sexuales: 1
Método de planificación familiar: Ninguno.
Fecha de última menstruación: 27-04-10 Fecha probable de parto: 03-02-11
Gestaciones: 1 Partos: O Cesáreas: 0 Abortos: 0 Detección oportuna de cáncer mamario, sólo por autoexploración. DOC: Papanicolaou realizado sin alteraciones.
CONTROL PERINATAL: Inicia control a las 9 semanas de gestación, contando con 5 consultas decontrol prenatal. Durante su embarazo la ganancia ponderal por trimestre fue la adecuada, en total aumento 9.7 Kg durante el embarazo, Altura uterina adecuada, TA estables, Frecuencias cardiacas fetales estables, normo evolutivo hasta el momento.

EXPLORACIÓN FISICA

Peso: 65 kg Estatura 1.48 mts Temperatura 36 °C
FC: 72 latidos por minuto. FR: 22 respiraciones por minuto. TA: 100/70mmHg

Inspección general:
Edad aparente igual a la referida, estado nutricional regular, cooperadora, adecuada coloración de tegumentos con actitud libremente escogida, vestido y aliño adecuado, lenguaje sin alteración, adecuada hidratación de piel y mucosas niega datos de vasoespasmo y epigastralgias. Miembros inferiores sin datos de edema. Refiere movilidad fetal presente.

Cabezay cuello
Cráneo normocéfalo sin endo ni exostosis, ojos simétricos, conjuntivas rosadas, pupilas reactivas a la luz, fondo de ojo sin alteración, Oídos conductos auditivos sin alteración membrana timpánica sin alteración, nariz sin alteración, senos paranasales sin dolor a la palpación, cavidad oral: dientes completos, carrillos sin alteración, faringe sin alteración paladar íntegro,...