Entrevisata clinica

http://books.google.com.mx/books?id=b4xwYRo0L9IC&pg=PA23&lpg=PA23&dq=entrevista+clinica+sullivan+capitulo+2&source=bl&ots=kLnYGrAHnN&sig=ior0fTgWIDp98wVW_BPAvPBqxFs&hl=es&ei=4eWWTM76GIWClAeAjaWnCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=3&ved=0CBwQ6AEwAgv=onepage&q&f=falseENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Amilcar Iván Valladares
Reg. 678.

DATOS GENERALES:

Nombre:_______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
Dirección y teléfono:___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta): _________________________________________________________________________________________

____
____________________________________________________________

____

HISTORIA FAMILIAR:

Padre: ________________________________________ Edad:___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable,conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
____________________________________________________________

____
Hermanos: sexo y edad:________________________________________
____________________________________________________________

____
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna...