Entrevista Clínica Psicodiagnóstica

HISTORIA CLÍNICA PSICODIAGNÓSTICA

Fecha: _____________________________

I- DATOS GENERALES:
1. Nombre:­­­­­­­­­­­­­­__________________________________________
2. Fecha denacimiento:________________________________, edad:______________________ 3. Género: M ( ) F ( )
4. Estado civil: _________________
5. Número de hijos: ______
6. Dirección:______________________________________________________________________
7. Número de Teléfono: ____________________________________
8. Ocupación: ___________________, nombre de la empresa: ____________________________, puesto:_________________________, antigüedad: _________________________
9. Escolaridad: _____________________________________________
10. Religión: _______________________________________________

II- MOTIVO DECONSULTA
1. ¿Cuál es el motivo por el cual ha decidido buscar ayuda? (descripción en las propias palabras del paciente):
2. ¿Me puede describir detalladamente qué es lo que le pasa (angustia,dolencia, preocupación, problema, etc.)?
3. ¿Cuándo fue la primera vez que se sintió así (o tuvo el problema, la preocupación, etc.)?
4. ¿Cómo comenzó?
5. ¿Qué estaba sucediendo en su vida la primeravez que se sitió así?
6. ¿Cuál ha sido el desarrollo de esta situación?
7. ¿Frente a cuáles acontecimientos, situaciones o personas empeora su malestar?
8. ¿Frente a cuáles acontecimientos,situaciones o personas disminuye su malestar?
9. ¿Qué tipo de tratamientos ha recibido para solucionar este problema?

II.I Evaluar el grado de actividad y de competencia social:
1. ¿Esta situación,qué tanto interfiere en su vida?
2. ¿Qué tipo de cambios ha habido en su vida cotidiana derivados del problema que le aqueja?
3. ¿Quiénes le apoyan para solucionar el problema actual?

II. II-Historia del motivo de consulta:
1. ¿Anteriormente ha presentado problemas como el actual?
2. Con qué frecuencia?
3. ¿Qué tipo de tratamientos recibió?
4. ¿Qué tipo de información recibió respecto...