Entrevista Clinica

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS
Campus Mante

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Materia:
PSICOLOGIA CLINICA

Alumna:
MARLEN TREJO RESENDIZ

Catedrático:
LPs. JORGEJUAREZ ORTIZ

Cd. Mante Tamps. a 26 de Octubre de 2011
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICAEntrevistador:_____________________________
Fecha 1ra Consulta:____________
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:____________________________________________Edad:_______________ Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Fecha y lugar denacimiento: _______________________________________________ Mes Día Año Dist. Prov. Dpto. Instrucción:_____________________________Ocupación:_______________________ Estado Civil:___________________Religión:__________________________________ Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. _________________ Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________ Centro deestudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:_______ Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:___________ Procedencia:_____________________________Teléfonos: _____________________ Email: ________________________________ Informante: _______________________
II. PROBLEMA ACTUAL
1. Motivo De consulta - Problema actual:

2. Inicio y Curso (síntomas):3. Episodios previos (inicio y curso – síntomas):
Tiempo del problema: |
Que le sucedió ese día: |
El día anterior: |
Que hizo: |
Como se calmo: |
Hablo con alguien del Problema:|

4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás):
5. Últimos Tratamientos Recibidos (físicos y psicológicos):
Fecha:| Tipo: |
Fecha: | Tipo: |
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Fecha: | Tipo: |
6. Auto descripción de la Personalidad:
¿Cómo podría describir su personalidad? ¿Cual se su filosofía de vida? |...