ENTREVISTA CLINICA

Páginas: 4 (778 palabras) Publicado: 27 de agosto de 2015
ENTREVISTA CLINICA
INSTRUCCIONES:
Por favor conteste las siguientes preguntas verídicamente, si tiene alguna duda pregunte al facilitador.
FECHA:
FICHA DE IDENTIFICACION:
1.- Nombre
2.- EdadLugar de nacimiento
3.- Sexo 1) MASCULINO 2) FEMENINO
4.- Estado civil 1) SOLTERO 2)CASADO
5.- Dirección y teléfono
6.- Nivel de escolaridad terminado: 1)PRIMARIA 2)SECUNDARIA 3)PREPARATORIA
4) LICENCIATURA
7.- En caso de estar estudiando, que nivel escolar cursa actualmente:
1) SECUNDARIA 2) PREPARATORIA 3) LICENCIATURA
HISTORIA MÉDICA:
8.- ¿Quéenfermedades importantes ha padecido en los últimos 5 años?
9.- ¿Ha sufrido algún accidente importante en los últimos cinco años?
1) SI 2) NO
10.- En caso afirmativo anote cuales:
11.- ¿Alguna vez haestado en tratamiento psicológico o psiquiátrico?
1) SI 2) NO
12.- En caso afirmativo ¿Cuánto tiempo estuvo en tratamiento?
13.- ¿Concluyo con este tratamiento?
14.- ¿Tuvo alguna mejoría en su calidad devida?
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
15.-Marque el o los cuadros correspondientes a los padecimientos que presentan algunos de sus familiares y mencione quien específicamente
Conteste el siguientecuadro con los siguientes códigos
1) SI 2) NO
|PARENTESCO |ALCOHOLISMO |PROBLEMAS |RETARDO MENTAL |ALTERACIONES |EPILEPSIA |TRASTORNOS |DROGADICCION |
| | |EMOCIONALES | |GENETICAS | |ALIMENTARIOS | |COMPOSICION FAMILIAR:
Conteste el cuadro con las siguientes claves
16.- Vive 1) SI 2) NO
17.- Edad: NUMERO DE AÑOS
18.- Estado civil: 1) SOLTERO 2) CASADO 3) DIVORCIADO 4) SEPARADO
5) UNION LIBRE 6)VIUDO
19.- Ocupación: 1) PROFESIONISTA 2) COMERCIANTE 3) OBRERO
4) CAMPESINO 5) AMA DE CASA 6) OTROS (ESPECIFICA)
20.- Escolaridad terminada: 1) PRIMARIA 2) SECUNDARIA 3) PREPARATORIA
4) ESCUELA TECNICA 5)UNIVERSITARIO
|PARIENTE |VIVE |EDAD |EDO. CIVIL |OCUPACION |ESCOLARIADAD |
|PADRE | | | | | |
|MADRE | | | | | |
|HERMANO (S) | | | | | |
|ESPOSO (A) | | | | | |
|HIJOS | | | | | |
21.- ¿Qué lugar...
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