Entrevista Educativa

CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS DEL NORTE

Fecha___/___/___
Nombre__________________________________________________
Fecha de nacimiento ___/___/___Edad_____
Domicilio___________________________________________________

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Telefono______________
Escolaridad_____________________Escuela_____________________

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MOTIVO DE CONSULTAProblema.- Aprendizaje Lenguaje Conducta
Descripción del problema __________________________________
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Actitudde la familia ente el problema _________________________________
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AMBIENTE FAMILIAR

Estructura de la pareja
casados  unión libre  madre soltera  ambos ausentes  separados  viuda (a)
con quien vive elniño___________________________________
madre  vive  falleció
Nombre______________________________________ edad_____
Ocupación________________escolaridad_______________
Carácter____________________________________________________

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Hábitos viciosos__________________________________________________
padre  vive  fallecióNombre______________________________________ edad_____
Ocupación________________ escolaridad_______________
Carácter____________________________________________________

____Hábitos viciosos__________________________________________________

Hijos Sexo edad escolaridad observaciones
1
2
3
4
5
6

tiempo que la madre dedica a la familia_____________________________
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actitud de la madre________________________________________________
tiempo que el padre dedica a la...