ENTREVISTA FAMILIAR Mtra Yola

ENTREVISTA FAMILIAR

I.- Datos Generales
Nombre del Niño(a): _________________________________________________
Edad: _____________________ Escolaridad: _____________________________
Fecha deNacimiento: _________________________
Dirección: _________________________________________________________
Teléfono: ________________________
Fecha de la primera consulta:__________________________________________
Motivo de consulta: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II.- Datos de su Nacimiento
Fue Hijo Deseado: ______ No Deseado: _____ Planeado: _____ Adoptado: _____
¿Qué edad teníala madre cuando se embarazó? __________________________
Embarazos anteriores: ______________ Abortos: ________________
Enfermedades de la madre durante el embarazo: __________________________
¿Cómofue su alimentación durante el embarazo? _________________________
Problemas emocionales durante el embarazo: _____________________________
Parto Normal ____________ Cesárea ___________ Se utilizófórceps _________
Posición en la que venía _____________ Cuánto pesó al nacer _______________
¿Cómo fue su alimentación al nacer? ___________________________________
Destete __________ Empezó a caminar__________ Empezó a hablar ________
¿Qué enfermedades ha padecido desde su nacimiento a la fecha? ____________
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¿Cómo es sualimentación actualmente? _________________________________
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III.- Rasgos de su Personalidad
Es un niño (a) : Alegre TristeNervioso Tranquilo
Sociable Introvertido Organizado Desorganizado
Platicador Callado...