ENTREVISTA HISTORIA CLINICA

GUÍA PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
(Pérez, Ausín y Muñoz, 2006)

Introducción
1.  historia clínica es el documento básico de los contactos del usuario con los servicios sanitarios.La
Debe contener la información necesaria para que a través de ella él o los usuarios estén ubicados en su momento preciso del proceso terapéutico.
2.  historia clínica no se limita pues arecoger datos del usuario, sino que contiene una evaluación
La
de su situación y un plan terapéutico en cada fase del proceso del tratamiento.
3.  cantidad de información que la historia contenga debeser suficiente para explicar las decisioLa
nes tomadas y justificar el plan en marcha, pero no debe resultar inmanejable por su volumen
desmedido.
4.  información considerada relevante esdiferente según la orientación del autor y la indicación
La
terapéutica efectuada. La información seleccionada debe ser suficiente para establecer hipótesis
desde cualquier modelo y, en cualquier caso,para justificar la indicación efectuada; para facilitar
esta tarea y la ordenación uniforme de la información, se adjunta la siguiente guía:
  Motivo de consulta
—  Formulación de la demanda
— Remitentes
—  Acompañantes
—  Cadena de eventos
—  Diagnóstico previo
—  Expectativas ante el tratamiento
  Enfermedad actual
—  Episodio actual
—  Desencadenantes
—  Otras circunstancias
— Diagnóstico actual
—  Manifestaciones anteriores
—  Tratamientos anteriores
—  Evaluación previa
  Biografía
—  Historia familiar
—  Primera infancia
—  Adolescencia
—  Estudios
— Actividad laboral
—  Acontecimientos y relaciones relevantes
—  Personalidad previa

©  Vicente E. Caballo



  /  Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
 Antecedentes personales
—  Somáticos
—  Psíquicos
  Antecedentes familiares
—  Somáticos
—  Psíquicos
  Exploración clínica
—  Examen psicopatológico
—  Exploraciones físicas, si procede
  Otras...