Entrevista Historia Clinica

I.- FICHA DE IDENTIDAD FECHA DE REALIZACIÓN__________________


1)Nombre:__________________________________________________________________________
2) ¿Cómo lo llaman en casa?_________________________________________________
3) Edad:__________________________
4) Sexo:__________________________
5) Fecha de nacimiento:_______________________________________________________________6) Domicilio:_____________________________________________________________________
7) Escolaridad:_________________________________________________________________




II.-ANTECEDENTES FAMILIARES

DATOS DE:
EL PAPA LA MAMA

1) Nombre:________________________________ ___________________________________
2) Edad:_____________________________________________________________________
3) Estado civil:_____________________________ ___________________________________
4) Edo. General de salud:____________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
5) Ocupación:_____________________________ ___________________________________
6) Lugar de trabajo:____________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
7) Horario de trabajo:_______________________ ___________________________________
8) Teléfono:_______________________________ ___________________________________
9) Teléfono de emergencia:___________________ ___________________________________
________________________ ___________________________________
10)Escolaridad:____________________________ ___________________________________
11) Domicilio:_____________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
12) Teléfono:______________________________ ___________________________________




III. HISTORIA SOCIOECONÓMICA



1) Habita en: Casa propia:____________Alquilada:____________ Otros:____________
2) Tipo de construcción de la casa:__________________________________________________
3) Cuántas personas habitan la casa: Adultos:____________ M ( ) F ( )
Niños:____________ M ( ) F ( )
4) ¿Cuántas habitaciones tiene la casa?_______________________________________________
5) Con que servicios cuenta? Agua________Luz:__________ Drenaje:_________
6) Diversiones en las que participa la familia:__________________________________________________________________
7) Educación:___________________________________________________________________




IV. DESCRIPCIÓN DEL ALUMNO


1) Motivo de la consulta:_____________________________________________________________________________________________________________________________________
2) Persona que lo remite:__________________________________________________________
3) Fecha de aparición del problema:_________________________________________________ 4) Evolución:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5) Signos ySíntomas:____________________________________________________________
____________________________________________________________________________

NIVEL AFECTIVO

Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensibl e ( )
Amable ( ) Agresivo ( ) Tímido ( )
Ansioso ( ) Otros:___________________________________
□ NIVEL VERBAL
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( )Explícito ( )
Verbalización excesiva ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros:______________________________________________________________________
□ NIVEL FISICO
Apariencia personal: Aseado ( ) No-aseado ( )
Malformaciones físicas: Sí ( ) No ( )
Posturas inadecuadas: Sí ( ) No ( )
Zurdo ( ) Diestro ( )...